Depresja jako wyraz załamania załamanie struktury osobowości

Zespoły depresyjne w przebiegu załamania struktury osobowościowej

Zespoły depresyjne wynikające z załamania struktury osobowościowej są niejednorodną grupą zaburzeń, których ujawnienie się związane jest doświadczeniem przez pacjenta poważnego kryzysu osobowościowego. Zajmują pozycje niejako pomiędzy epizodami depresyjnymi na tle endogennym a epizodami depresyjnymi na tle reaktywnym, w ich etiologii znaczenie ogrywają bowiem zarówno czynniki wewnątrzpsychiczne, konstytucjonalne jak i środowiskowe.

Osoby z nieprawidłowymi strukturami osobowościowymi (mówimy tutaj zarówno o zaburzeniach osobowości jak silnie wyrażonych nieprawidłowym stylach osobowościowych) cechują się mało elastycznym, wręcz sztywnym sposobem reagowania na potencjalnie trudne sytuacje zewnętrzne. Jednocześnie ich struktury osobowościowe nie są stabilne a wręcz kruche i podatne na zranienie – ten aspekt zresztą zazwyczaj niedostrzegany jest przez otoczenie chorych odbierających ich jako zasadniczych i silnych.

Połączenie tych dwóch aspektów struktury osobowości – sztywności i kruchości może zasadniczo zwiększać ryzyko występowania poważnych kryzysów emocjonalnych. Najczęstszym ich wyrazem są stany depresyjne, często mające intensywny, gwałtowny przebieg, zazwyczaj z współistniejącymi objawami lękowymi, wzmożoną drażliwością i dużym niepokojem.

W przeciwieństwie do epizodów endogennych rola czynników środowiskowych jako elementu wyzwalającego kryzys depresyjny jest wyraźnie dostrzegana. Wpływ czynników zewnętrznych nie ma w tym wypadku jednak tak jednoznacznej konotacji jak w sytuacji wystąpienia zaburzeń adaptacyjnych i epizodów reaktywnych depresji.

Znaczenie czynników reaktywnych jest ważne tylko w kontekście osobowościowych predyspozycji pacjenta (np. utrata statusu dla pacjenta narcystycznego), dla innych osób ich doświadczenie nie byłoby źródłem znaczącego dyskomfortu. To zasadnicza, diagnostyczna różnica w porównaniu do depresji reaktywnej, gdzie czynniki ją wywołujące zawsze są dramatyczne.

Należałby się zastanowić, które z nieprawidłowych osobowości w sytuacji ich załamania stwarzają największe zagrożenie wystąpienia depresji. I tak zgodnie z obserwacjami poczynionymi przez badaczy osobowości (zwłaszcza znakomity opis dają tutaj Theodore Milton i Roger Davis) depresja ujawnia się najczęściej podczas załamania następujących typów osobowości:

  1. Osobowość zależna – obok zaburzeń lękowych depresja stanowi najczęstszy objaw ujawniający się podczas kryzysów osobowościowych głównie związanych z utratą obiektu opiekuńczego; objawy depresyjne w takowej sytuacja mają znaczne nasilenie, dominuje poczucie wszechogarniającej rozpaczy, pustki, ale też brak sensu życia (z znaczącym ryzykiem suicydalnym), apatia, masywny lęk, bezsenność; ze względu brak adekwatnych możliwości samodzielnego radzenia sobie (co jest istotą tego zaburzenia) leczenie tego typu depresji jest bardzo utrudnione, niezbędne jest podjęcie objawowego leczenia farmakoterapeutycznego oraz psychoterapii długoterminowej psychodynamicznej (jako leczenia przyczynowego i zapobiegającego nawrotem epizodów depresyjnych)
  1. Osobowość unikająca – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne i lękowe o umiarkowanym nasileniu (podobne do dystymicznych, ale też z wzmożoną drażliwością, niepokojem), okresowo intensyfikacja objawów: wtedy wyraźne obniżenie nastroju z dużym lękiem, niepokojem, kompulsjami i wzmożonym ryzykiem samobójczym ;leczenie tylko przyczynowe: psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna oraz krótkoterminowa farmakoterapia w sytuacji znaczącego nasilenia objawów depresyjnych
  1. Osobowość anankastyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o umiarkowanym nasileniu: najczęściej przeżywane jako przygnębienie i brak zdolności do odczuwania radości, napięcie, niepokój i problemy z snem, czasami stałe znużenie czy silne napięcie emocjonalne; leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna, rzadziej krótkoterminowe wsparcie farmakoterapeutyczne
  1. Osobowość negatywistyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o umiarkowanym nasileniu: najczęściej przeżywane jako przygnębienie, apatia, brak zdolności do odczuwania radości, czasami wzmożona drażliwość, duży poziom dyskomfortu życiowego, ale mniejsze ryzyko poważnego kryzysu psychicznego – załamania się struktury osobowości; leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna, zazwyczaj nie jest niezbędnym włączenie farmakoterapii
  1. Osobowość masochistyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o znacznym nasileniu: najczęściej przeżywane jako poczucie winy, słabości, beznadziejności, braku sensu życia, braku zdolności do odczuwania jakichkolwiek radości, obaw związanych z relacjami z ludźmi, rzadziej poważny kryzys z współistniejącym umiarkowanym ryzykiem samobójczym; leczenie przyczynowe – psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna, objawowa farmakoterapia celem złagodzenia dyskomfortu psychicznego / cierpienia pacjenta
  1. Osobowość narcystyczna – u stabilnie funkcjonującej osoby z nieprawidłowym wzorcem narcystycznym paradoksalnie prawie całkowity brak depresyjności, ale podczas kryzysów osobowościowych objawy depresyjne o skrajnym nasileniu: rozpacz, poczucie pustki, poczucie klęski życiowej, braku sensu życia, myśli nihilistyczne i suicydalne (duże ryzyko samobójcze !), wściekłość, zachowania impulsywne i ryzkowne; leczenie objawowe w sytuacji kryzysu osobowości: farmakoterapia i psychoterapia wspierająca, leczenie przyczynowe: zawsze psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna (niezbędna – duże ryzyko nawrotów !)
  1. Osobowość typu border-line – niestabilność nastroju jak integralna cecha tej osobowości, objawy depresyjne obecne często i z dużym nasileniem: dominuje uczucie rozpaczy, apatii, pustki, braku sensu życia, trudność w mobilizacji do działania ale też silny lęk, wzmożona drażliwość, napady gniewu, zachowania autoagresywne, czasami suicydalne (w kryzysie bardzo duże ryzyko samobójcze); w sytuacji kryzysu psychicznego bezwzględne wskazania do leczenia skojarzonego – farmakoterapii i psychoterapii wspierającej, leczenie przyczynowe – psychoterapia psychodynamiczna, długoterminowa

Wzmożone ryzyko wystąpienia objawów hipomaniakalnych i współistnienia choroby afektywnej dwubiegunowej !

  1. Osobowość histrioniczna – niestabilność nastroju jak integralna cecha tej osobowości, objawy depresyjne ujawniające się zwiewnie, z małym lub umiarkowanym nasileniem jako uczucie pustki, apatii, nudy, ale też wzmożona drażliwość, ryzyko samobójcze, bardziej jednak deklaratywne i demonstratywne; wskazania do leczenia przyczynowego – psychoterapii długoterminowej, psychodynamicznej oraz do krótkoterminowej interwencji lekowej z sytuacji znaczącego nasilenia objawów
  1. Osobowość dyssocjalna – niestabilność nastroju jako częsta cecha tej osobowości, objawy depresyjne mogą być obecne okresowo (zazwyczaj jako wyraz frustracji związanej z niezdolnoścą lub brakiem możliwości do realizacji aspołecznych celów), objawy depresyjne są zazwyczaj stosunkowo mało nasilone – dominuje uczucie pustki, bezsensu, znużenia, często wzmożona drażliwość, zachowania impulsywne i autoagresywne (które podobnie jak deklaracje i próby samobójcze mogą być wyrazem manipulacyjnych zachowań pacjenta z dyssocjalną strukturą osobowości); leczenie trudne, pacjenci mało zmotywowaniu do podjęcia leczenia przyczynowego – długoterminowej psychoterapii wglądowej
  1. Osobowość paranoiczna – okresowo ujawniające się objawy depresyjne o umiarkowanym lub dużym nasileniu: najczęściej przeżywane jako przygnębienie, poczucie wzmożonego zagrożenia, lęku przed otoczeniem, braku sensu życia, zazwyczaj też współistniejąca wzmożona drażliwość, czasami ostre kryzysy o mieszanym charakterze – z objawami depresyjnymi i paranoicznymi; leczenie przyczynowe – psychoterapia długoterminowa psychodynamiczna (tylko indywidualna), w sytuacji znaczącego nasilenia objawów farmakoterapia skojarzona (leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne)

Jak możemy ocenić na podstawie powyższego opisu obraz kliniczny zaburzeń depresyjnych w przebiegu załamania osobowości uwarunkowany jest dominującym wzorcem dysfunkcji tychże struktur osobowościowych.

Ten typ depresji wymaga szczególnej sprawności diagnostycznej od konsultującego pacjenta lekarza – prawidłowe określenie etiologii zaburzeń nastroju ma kluczowe znaczenia dla przebiegu dalszego procesu leczenia.

Leczenie zespołów depresyjnych ujawniających się w następstwie załamania struktury osobowościowej ma charakter dwojaki – krótkoterminowy i długoterminowy.

W wymiarze krótkoterminowym oddziaływania lecznicze mają na celu złagodzenie intensywności doświadczanego przez pacjenta cierpienia związanego z wystąpieniem depresyjnego kryzysu. Prowadzona jest krótkoterminowa farmakoterapia przy użyciu leków przeciwdepresyjnych skoncentrowana na wygaszeniu najbardziej niepokojących objawów –intensywnej rozpaczy z towarzyszącymi jej tendencjami samobójczymi, silnego niepokoju, drażliwości, zachowań impulsywnych.

W wymiarze długoterminowym kluczowe jest skoncentrowanie się na przyczynowych powodach wystąpienia zaburzeń depresyjnych – nieprawidłowych strukturach osobowościowych. Sytuacja taka jest bowiem bezwzględnym wskazaniem do podjęcia długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej (wglądowej) prowadzonej indywidualnie bądź grupowo. Nie podjęcie leczenia przyczynowego (psychoterapii długoterminowej, psychodynamicznej) może bowiem nieść wzmożone ryzyko nawrotów kolejnych poważnych kryzysów psychicznych (zarówno depresyjnych jak i związanych z innymi dysfunkcjami emocjonalnymi czy behawioralnymi).

W sytuacjach, w których nasilenie objawów jest szczególnie intensywne a czas ich utrzymywania się jest długi prowadzone jest leczenie skojarzone – długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna wraz z wspierającą, długoterminową farmakoterapią.

W sytuacji w której depresji towarzyszy duży poziom impulsywności a jednocześnie obecne są myśli samobójcze niezbędna może się okazać hospitalizacja w pierwszym okresie leczenia.