Etiologia zaburzeń depresyjnych.

ETIOLOGIA ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH

 

Etiologia zaburzeń depresyjnych jest bardzo złożona – nie w zasadzie jednoznacznie określonych przyczyn powstawania depresji, możemy mówić o całym spektrum potencjalnych czynników sprawczych.

Jednocześnie określenie choćby dominujących przyczyn wystąpienia danego epizodu depresyjnego ma ogromne znaczenie w wyborze najbardziej adekwatnej i skutecznej metody leczenia.

Proponujemy następujący podział funkcjonalny zespołów depresyjnych – na uwarunkowane endogennie, reaktywne, wynikające z załamania struktury osobowościowej i będące powikłaniem innych chorób somatycznych.

Należy oczywiście pamiętać, że tak postawione kryteria nie są nigdy w pełni jednoznaczne, w przebiegu depresji na tle endogennym nie bez znaczenia będą czynniki środowiskowe, depresja związana z załamaniem struktur osobowościowych może być związana z reakcją na jakieś znaczące wydarzenie życiowe, depresja reaktywna może być jednak związana z jakąś predyspozycją konstytucjonalną, itd. W każdej sytuacji kluczowe będzie diagnostyczne badanie psychiatryczne i psychologiczne pozwalające precyzyjniej określić powody wystąpienia depresji u zgłaszającego się pacjenta.

Podział funkcjonalny pozwala nam bardziej precyzyjnie określić strategię dalszego leczenia epizodu depresyjnego, z którym do nas zgłasza się pacjent. Zreflektowanie, iż główną przyczyną zachorowania są predyspozycje biologiczne skłaniać nas będzie do podjęcie leczenia skojarzonego – dobrze dobranej farmakoterapii wspartej psychoterapią. Tło reaktywne bądź osobowościowe depresji nakazuje nam podjęcie przemyślanych oddziaływań psychoterapeutycznych wspartych jedynie okresową farmakoterapię.

Nasuwa się oczywiście w związku z tym pytanie czy istnieje jakaś spójna koncepcja wyjaśniająca przyczyny depresji. Czy możemy jednak znaleźć jakieś przekonywujące psychologiczne wyjaśnienia tego zjawiska ? Czy pozostajemy jedynie na gruncie analizy objawów, kontekstu wystąpienia choroby czy domniemanych biologicznie uwarunkowanych predyspozycji konstytucjonalnych ?

Wydaje się, że zaproponowana przez psychiatrów psychodynamicznych psychodynamiczna koncepcja depresji spełnia założone kryteria. Jest podstawowym założeniem jest uznanie równorzędności dwóch czynników etiologicznych – predyspozycji biologicznych i zindywidualizowanych doświadczeń relacyjnych.

Pierwszy aspekt wydaje się być oczywisty – każdy z nas ma zróżnicowaną genetycznie predyspozycję do doświadczania negatywnych stanów emocjonalnych w odpowiedzi na różnorakie, negatywne bodźce środowiskowe. Co to oznacza ? Antonio Damasio, wybitny neurolog, badacz procesów umysłowych pisze o tak zwanych stanach „NIE OK” – mieszaninie lęku, smutku, złości z ściśle im odpowiadającymi stanami ciała. Wydaje się, że część z pacjentów z poważnymi problemami emocjonalnymi (np. depresją, lękiem, natręctwami, psychozami) cechuję się taką predyspozycję genetyczną, iż częściej niż doświadcza stanów „NIE OK”. To jaką dynamikę kliniczną i objawową przybierze taka sytuacja jest już cechą osobniczą – pamiętajmy jednak, że lęk jest częścią depresji, obniżenie nastroju pojawia się również w zaburzeniach nerwicowych a natrętne przykre myśli są obecne w obu typach zaburzeń. Nie możemy mówić w takowym wypadku o a jakiś wysoce wyspecyfikowanych etiologicznie chorobach a raczej o grupie schorzeń z jednego spektrum objawowego.

Drugim założeniem stawianym przez psychiatrów i psychoterapeutów psychodynamicznych w ich koncepcji etiologii depresji jest rola czynników relacyjnych w powstawaniu tej choroby. Już sam Zygmunt Freud zwrócił uwagę na negatywny wpływ doświadczenia wczesnych utrat przez dziecko – załamania się relacji znaczących emocjonalnie (czyli upraszczając jakiejś formy utraty ważnych osób np. matki czy ojca). Teza ta była później rozwijana przez wielu psychoanalityków i psychoterapeutów psychodynamicznych – dziś wiemy jak duże znaczenie w rozwoju dziecka ma adekwatna opieka i jak negatywne skutki mogą wywołać wczesne doświadczenia deprywacyjne. Donald Winnicott mówił o konieczności wystarczająco dobrej opieki macierzyńskiej a André Green, wybitny psychoanalityk francuski wprowadził pojęcie „kompleksu martwej matki” – kluczowego w rozumieniu znaczenia wczesnodziecięcych urazów w etiologii depresji.

Inne prace psychologiczne i psychiatryczne zwracają też uwagę na znaczenie załamania się dotychczasowych mechanizmów obronnych pacjenta jako jednej z przyczyn ujawnienia się klinicznej depresji. Np. dobrze dotychczas funkcjonująca osoba z narcystycznym rysem osobowości w sytuacji utraty jakiegoś ważnego dla niej dobra (to istotne: my sami określamy co jest dla nas ważne a nie tylko nasze otoczenie) kompletnie załamuje się. To co ją dotychczas chroniło i napędzała, np. duma z wysokiego statusu, atrakcyjności fizycznej czy posiadanych pieniędzy staje się w sytuacji utraty tego dobra źródłem nieznośnego cierpienia. Niestety często kompletnie nie zrozumiałego dla otoczenia, ba wręcz przeżywanego jako niedojrzałość czy brak odporności fizycznej.

Jak widzimy psychodynamiczna koncepcja etiologii depresji daj nam bardzo szerokie rozumienia tego zjawiska. Nie rezygnując z biologicznych konotacji pozwala nam jednak wyjść poza czysto fizykalną ideę tego schorzenia. Daje nam też to potężne narzędzia terapeutyczne – leczenie skojarzone, którego istotą jest adekwatne rozumienie depresji, sensowne leczenie farmakologiczne i podjęcie psychoterapii psychodynamicznej mającej na celu usunięcie niektórych z przyczyn tej choroby.