Depresja

Start /  Boczne / 

Depresja jest zaburzeniem psychicznym o złożonej etiologii, charakteryzującym się obniżeniem nastroju, obniżeniem napędu psychoruchowego, zaburzeniem rytmów okołodobowych i lękiem.

 

OBJAWY DEPRESJI

Kryteria rozpoznania depresji są nieco inaczej opisane w dwóch głównych systemach kwalifikacyjnych (ICD-X i DSM-IV) jest jednak kilkanaście zasadniczych, kluczowych diagnostycznie objawów.

Kluczowe objawy depresji

  1. Obniżenie nastroju, przeżywane przez pacjenta jako stale odczuwany smutek, przygnębienie, zobojętnienie, pustka, ale czasami też jako uczucie rozdrażnienia, wybuchowości i zrzędliwości (dysforii). Towarzyszyć temu mogą myśli rezygnacyjne, poczucie braku sensu czegokolwiek, chwiejność emocjonalna, nadmierna płaczliwość.
  1. Anhedonia, czyli brak zdolności do odczuwania przyjemności z towarzyszącym jej spadkiem zainteresowań (dotyczącym aktywności, które wcześniej sprawiały radość), wycofywaniem się z aktywności, które do tej pory sprawiały radość pacjentowi czy były dla niego interesujące.
  1. Stale odczuwane przez pacjenta uczucie zmęczenia, znużenia, osłabienia, trudność w mobilizacji do jakiegokolwiek działania. Odczucie mniejszej energii życiowej, mniejszej wytrzymałości i zdolności do wykonywania wysiłku czy wypełniania swoich zadań życiowych.
  1. Stale odczuwany lęk, zazwyczaj o umiarkowanym lub znacznym nasileniu, czasami doświadczany przez pacjenta jako uczucie ciągłego napięcia emocjonalnego, rzadziej inne objawy lękowe (np. agorafobia).
  1. Spowolnienie lub podniecenie ruchowe (obniżony lub podwyższony napęd psychomotoryczny).
  1. Utrzymująca się bezsenność, czasami też wczesnoranne budzenie się, spłycenie snu, uczucie bycia niewyspanym lub nadmierna senność, podsypianie w ciągu dnia. Czasami wyraźna zmiana rytmów dobowych, ze zdecydowanym pogorszeniem samopoczucia i poziomu aktywności rano, stopniową poprawę w ciągu dnia i najlepszym funkcjonowaniem w godzinach wieczornych.
  1. Spadek lub wzrost masy ciała o minimum 5% w ciągu miesiąca lub codzienny wzrost lub spadek apetytu.
  1. Trudności w koncentracji uwagi, obniżenie sprawności myślenia, subiektywnie odczuwane obniżenie sprawności pamięci i zdolności do uczenia się. Trudność w podejmowaniu decyzji, planowaniu, decydowaniu.
  1. Poczucie nieuzasadnionej winy, obniżenie własnej wartości, obniżenie samooceny lub wręcz samoocena skrajnie negatywna. Negatywistyczne myśli na swój temat lub swoich bliskich.
  1. Myśli samobójcze lub nawracające myśli o śmierci, pragnienie śmierci, podejmowanie prób samobójczych lub ich planowanie, zachowania autoagresywne (w tym prowokowanie sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia np. wypadków komunikacyjnych).
  1. Zaniedbywanie ważnych funkcji życiowych – prawidłowego odżywania się, higieny osobistej, dbania o zdrowie (np. nieprzyjmowanie leków pomimo wskazań internistycznych).

Należy też zwrócić uwagę na zjawisko tzw. depresji maskowanej przebiegającej w ten sposób, że objawy podstawowe – obniżenie nastroju, anhedonia i spadek aktywności są nieobecne lub bardzo słabo zauważalne.

Na pierwszy plan wysuwają się tak zwane maski depresyjne – bezsenność lub zasadnicze pogorszenie jakości (bez obniżenia nastroju), przewlekłe zespoły bólowe (najczęściej bóle głowy, mięśni, bóle w klatce piersiowej), dolegliwości ze strony układu pokarmowego (biegunki, zaparcia, refluks), zaburzenia seksualne (spadek libido, impotencja), objawy typowo nerwicowe (lęk paniczny, objawy somatyzacyjne), objawy anankastyczne (podobnie jak w zespole natręctw – myśli przymusowe i kompulsywne działania), objawy zbliżone do anorektycznych oraz nadużywanie alkoholu i innych środków psychoaktywnych.

Charakterystycznym jest to, że objawy zazwyczaj nie występują przez cały czas, pojawiają się okresowo lub mają okresowo różne nasilenie. Koreluje to z okresowością (fazowością) pojawiania się objawów depresyjnych. Prawidłowe zdiagnozowanie depresji maskowanej jest jednak bardzo trudne i dlatego pacjenci rozpoczynają właściwą terapię po wielu latach bezskutecznego leczenia u innych niż psychiatrzy lekarzy.

Diagnoza depresji powinna być prowadzona przez doświadczonego lekarza, specjalistę psychiatrii – wymaga ona oceny stanu psychicznego uzyskanego w przebiegu badania lekarskiego. Badania psychologiczne, w tym badania testowe (skala depresji Becka, skala depresji Hamiltona), mają jedynie znaczenie wspomagające, pozwalające doprecyzować skalę nasilenia objawów depresyjnych.

 

ETIOLOGIA ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH

Etiologia zaburzeń depresyjnych jest bardzo złożona – nie ma w zasadzie jednoznacznie określonych przyczyn powstawania depresji, możemy mówić o całym spektrum potencjalnych czynników sprawczych.

Jednocześnie określenie choćby dominujących przyczyn wystąpienia danego epizodu depresyjnego ma ogromne znaczenie w wyborze najbardziej adekwatnej i skutecznej metody leczenia.

Proponujemy następujący podział zespołów depresyjnych – na uwarunkowane endogennie, reaktywne, wynikające z załamania struktury osobowościowej i będące powikłaniem innych chorób somatycznych.

Należy oczywiście pamiętać, że tak postawione kryteria nie są nigdy w pełni jednoznaczne, w przebiegu depresji na tle endogennym nie bez znaczenia będą czynniki środowiskowe, depresja związana z załamaniem struktur osobowościowych może być związana z reakcją na jakieś znaczące wydarzenie życiowe, depresja reaktywna może być jednak związana z jakąś predyspozycją konstytucjonalną, itd. W każdej sytuacji kluczowe będzie diagnostyczne badanie psychiatryczne i psychologiczne pozwalające precyzyjniej określić powody wystąpienia depresji u zgłaszającego się pacjenta.

 

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami endogennymi

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami endogennymi tworzą grupę zaburzeń, których etiologia związana jest głównie z czynnikami konstytucjonalnymi. Mówimy tu o uwarunkowaniach biologicznych – predyspozycji genetycznej do zachorowania na depresję, mającej wpływ na dysfunkcje w układzie neuroprzekaźników w mózgu chorującego. Nie bez znaczenia są tu jednak również czynniki środowiskowe, głównie związane z poważnymi wczesnodziecięcymi urazami psychicznymi, mogącymi w sposób trwały wpływać na późniejszą aktywność mózgową (np. potwierdzone zostały obserwacje Freuda mówiące o znaczeniu utraty jednego z rodziców we wczesnym dzieciństwie jako znaczącego predykatora depresji w wieku dorosłym). Wśród innych czynników mogących wpływać na zwiększenie prawdopodobieństwa zachorowania na depresję endogenną wymienia się infekcje wirusowe (o poronnym przebiegu) w okresie płodowym i wczesnodziecięcym, czynniki autoimmunologiczne, zaburzenia endokrynologiczne.

Do najczęstszych postaci depresji endogennej należy zaburzenie depresyjne nawracające (zwane też chorobą afektywną jednobiegunową). Cechuje się ono powtarzającymi się okresami obniżonego nastroju, zazwyczaj o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim, ujawniających się bez istotnego czynnika reaktywnego. Odmianą tej postaci jest tzw. depresja sezonowa, w której obniżenie nastroju jest wyraźnie skorelowane z porą roku, zazwyczaj okresem jesienno-zimowym, nieco rzadziej z okresem wczesnowiosennym. W tej postaci epizody depresyjne przebiegają często z wyraźnym spowolnieniem psychoruchowym, nadmierną sennością (hipersomnią ) i wzrostem łaknienia.

Kolejna postacią depresji endogennej jest zaburzenie afektywne dwubiegunowe (zwane też chorobą afektywną dwubiegunową), polegające na naprzemiennym występowaniu u pacjenta epizodów obniżonego nastroju (depresji) i podwyższonego nastroju (mani lub hipomanii). W tej postaci przebieg faz depresyjnych jest zazwyczaj ciężki, ze znacznym spowolnieniem psychoruchowym, apatią, czasami też nadmierną sennością i wzrostem łaknienia. Fazy maniakalne przebiegają wraz z podwyższonym (euforycznym) bądź drażliwym nastrojem, wzmożonym napędem psychomotorycznym, trudnościami w koncentracji uwagi, gonitwą myśli, bezsennością i odhamowaniem seksualnym. Szczególnie niekorzystną w przebiegu jest choroba afektywna dwubiegunowa typu rapid cycling, przebiegająca z bardzo szybkimi zmianami faz depresyjnych i maniakalnych.

Status dystymii (często określanej też jako depresja nerwicowa, przewlekła depresja z lękiem czy depresyjne zaburzenie osobowości) długo nie był jednoznaczny. Obecnie uważa się jednak, że jest to schorzenie uwarunkowane głównie konstytucjonalnie (zaburzenia w układzie neuroprzekaźników), charakteryzujące się jednak nieco innymi cechami niż depresja jednobiegunowa. Charakterystyczne dla niej jest zdecydowanie mniejsze nasilenie objawów, czasami przewaga lęku nad obniżonym nastrojem, słabo wyrażona nawrotowość (przebieg ciągły lub nieznaczne zmiany w samopoczuciu). Wszystko to sprawia, że jest ona szczególnie trudna do zdiagnozowania, często latami pozostaje nieleczona, jednocześnie będąc źródłem znacznego dyskomfortu dla chorującego.

Cyklotymia to zaburzenie afektywne polegające na utrzymujących się stale wahaniach nastroju i aktywności w postaci łagodnych epizodów subdepresji i hipomanii, które występują zamiennie zwykle bez związku z wydarzeniami życiowymi. Skala nasilenia objawów zazwyczaj nie skłania do podejmowania leczenia, choć zmienność nastroju jest dostrzegana zarówno przez chorującego, jak i jego najbliższe otoczenie.

 

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami reaktywnymi

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami reaktywnymi tworzą grupę zaburzeń, których etiologia związana jest głównie z wpływami środowiskowymi. Opisywane są one czasami jako depresja egzogenna lub depresja nerwicowa, choć nazwy te nie wydają się zbyt precyzyjne.

Wystąpienie epizodu depresji o charakterze reaktywnym jest związane z doświadczeniem przez pacjenta sytuacji emocjonalnie trudnej, czasami traumatycznej, prawie zawsze przeżywanej jako źródło znaczącego stresu psychicznego.

Zazwyczaj są to sytuacje związane z jakąś stratą – śmiercią bliskich osób, rozwodem czy poważnym konfliktem w rodzinie, porzuceniem przez bliską osobę, ciężką chorobą i utratą zdrowia, utratą pracy i bezrobociem, poważnymi stratami materialnymi czy stratą statusu i władzy. Czasami powody ujawnienia się depresji reaktywnej mogą być niezrozumiałe dla otoczenia, bo wiążą się ze stratami ważnymi personalnie dla pacjenta, np. z utratą urody, ukochanego zwierzęcia, różnego typu dóbr.

Kolejnym czynnikiem mogącym wywoływać ujawnienie się reaktywnych objawów depresyjnych są inne trudne psychologicznie sytuacje – przeciążenie pracą, nowe obowiązki (zarówno zawodowe, jak i życiowe np. urodzenie dziecka), napięcia w relacjach ze znaczącymi ludźmi, wyjazd z domu rodzinnego, nadmierne oczekiwania wobec pacjenta.

Przebieg depresji reaktywnej jest zazwyczaj nieco lżejszy niż depresji endogennej, aczkolwiek w pewnych szczególnie niekorzystnych sytuacjach objawy mogą się zasadniczo nasilać. Dzieje się tak wtedy, gdy czynniki zewnętrzne będące źródłem problemów nie ustępują, a pacjent nie jest w stanie skorzystać z profesjonalnej pomocy zewnętrznej.

W objawach dominuje obniżenie nastroju lub chwiejność nastroju, czasami płaczliwość, niepokój, drażliwość, lęk, spadek chęci do działania, niezdolność do odczuwania przyjemności, pogorszenie jakości snu. Nasilenie objawów jest różne, zazwyczaj nie ma typowego dla depresji endogennej dobowego rozkładu samopoczucia (złe rano, poprawa w ciągu dnia i dobre wieczorem), dostrzegalne są za to pewne wahania nastroju zależne od zmian w sytuacji życiowej pacjenta (też inaczej niż w depresji endogennej).

Depresja reaktywna ma zazwyczaj przebieg mniej ciężki od depresji endogennej, również czas jej trwania bywa stosunkowo krótki. Oczywiście zależy to w dużej mierze od czynników ją wywołujących – ich ustąpienie albo adaptacja pacjenta do nowych warunków życiowych (np. utraty statusu czy rozpadu związku) zazwyczaj zmniejsza zasadniczo nasilenie objawów depresyjnych. Jeśli objawy depresji reaktywnej zaczynają się przedłużać, powinniśmy rozważać zmianę rozpoznania albo w kierunku zaburzeń afektywnych na tle endogennym, albo depresji związanej z załamaniem struktury osobowościowej.

Szczególną postacią depresji reaktywnej jest tzw. żałoba złożona albo traumatyczna, którą możemy rozpoznać, gdy utrata osoby bliskiej związana była z jakimś wydarzeniem gwałtownym (wypadkiem, morderstwem, wojną). Nakładają się wówczas objawy depresyjne i typowe dla zaburzeń potraumatycznych.

 

Zespoły depresyjne wynikające z załamania struktury osobowościowej

Zespoły depresyjne wynikające z załamania struktury osobowościowej są niejednorodną grupą zaburzeń, których ujawnienie się związane jest doświadczeniem przez pacjenta poważnego kryzysu osobowościowego. Zajmują pozycję niejako pomiędzy epizodami depresyjnymi na tle endogennym a epizodami depresyjnymi na tle reaktywnym, w ich etiologii znaczenie ogrywają bowiem zarówno czynniki wewnątrzpsychiczne, jak i środowiskowe.

Osoby z nieprawidłowymi strukturami osobowościowymi (mówimy tutaj zarówno o zaburzeniach osobowości, jak i silnie wyrażonych nieprawidłowych stylach osobowościowych) cechują się mało elastycznym, wręcz sztywnym sposobem reagowania na potencjalnie trudne sytuacje zewnętrzne. W połączeniu z kruchością ich struktur osobowościowych (zazwyczaj niedostrzeganą przez otoczenie, które odbiera ich jako zasadniczych i silnych) może doprowadzić to do poważnych kryzysów emocjonalnych. Najczęstszym ich wyrazem są stany depresyjne, często mające intensywny, gwałtowny przebieg, zazwyczaj ze współistniejącymi objawami lękowymi, wzmożoną drażliwością i dużym niepokojem.

W przeciwieństwie do epizodów endogennych czynniki środowiskowe jako sprawcze są wyraźnie dostrzegane, ale nie mają one jednak tak jednoznacznej konotacji, jak w sytuacji wystąpienia epizodów reaktywnych. Ich znaczenie jest ważne tylko w kontekście osobowościowych predyspozycji pacjenta (np. utrata statusu dla pacjenta narcystycznego), dla innych osób ich doświadczenie nie byłoby źródłem znaczącego dyskomfortu. To zasadnicza, diagnostyczna różnica w porównaniu do depresji reaktywnej, gdzie czynniki ją wywołujące zawsze są dramatyczne.

Należałby się zastanowić, które z nieprawidłowych osobowości w sytuacji ich załamania stwarzają największe zagrożenie wystąpienia depresji. I tak zgodnie z obserwacjami poczynionymi przez badaczy osobowości (zwłaszcza znakomity opis dają tutaj Theodore Milton i Roger Davis) depresja ujawnia się najczęściej podczas załamania następujących typów osobowości:

  1. osobowość zależna – obok zaburzeń lękowych depresja stanowi najczęstszy objaw ujawniający się podczas kryzysów osobowościowych (głównie związanych z utratą obiektu opiekuńczego), objawy wówczas o znacznym nasileniu (poczucie rozpaczy, apatia, ale też brak sensu życia), brak adekwatnych możliwości samodzielnego radzenia sobie (co jest istotą tego zaburzenia) bardzo utrudnia leczenie tego typu depresji, objawowe leczenie farmakoterapeutyczne, psychoterapia długoterminowa jako leczenie przyczynowe;
  2. osobowość unikająca – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne i lękowe o umiarkowanym nasileniu (podobne do dystymicznych, ale też ze wzmożoną drażliwością, niepokojem), okresowo intensyfikacja objawów (wtedy wyraźne obniżenie nastroju z dużym lękiem, niepokojem i ryzykiem samobójczym), leczenie tylko przyczynowe (psychoterapia długoterminowa);
  3. osobowość anankastyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o umiarkowanym nasileniu (najczęściej przeżywane jako przygnębienie i brak zdolności do odczuwania radości, czasami stałe znużenie czy napięcie emocjonalne), leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa;
  4. osobowość negatywistyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o umiarkowanym nasileniu (najczęściej przeżywane jako przygnębienie, apatia, brak zdolności do odczuwania radości, czasami wzmożona drażliwość), leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa;
  5. osobowość masochistyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o znacznym nasileniu (najczęściej przeżywane jako poczucie winy, beznadziejności, brak sensu życia, brak jakichkolwiek radości), umiarkowane ryzyko samobójcze, leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa;
  6. osobowość narcystyczna – u stabilnie funkcjonującej osoby z nieprawidłowym wzorcem narcystycznym paradoksalnie prawie całkowity brak depresyjności, ale podczas kryzysów osobowościowych objawy depresyjne o skrajnym nasileniu (rozpacz, poczucie pustki, brak sensu, duże ryzyko samobójcze), leczenie objawowe (leki) i przyczynowe (psychoterapia długoterminowa);
  7. osobowość typu border-line – niestabilność nastroju jako integralna cecha tej osobowości, objawy depresyjne obecne często i z dużym nasileniem (uczucie rozpaczy, braku sensu życia, ale też wzmożona drażliwość), bardzo duże ryzyko samobójcze, bezwzględne wskazania do leczenia skojarzonego – farmakoterapii i psychoterapii długoterminowej;
  8. osobowość histrioniczna – niestabilność nastroju jako integralna cecha tej osobowości, objawy depresyjne ujawniające się zwiewnie, z małym lub umiarkowanym nasileniem (uczucie pustki, apatii, nudy, ale też wzmożona drażliwość), ryzyko samobójcze (bardziej jednak deklaratywne), wskazania do leczenia przyczynowego – psychoterapii długoterminowej;
  9. osobowość dyssocjalna – niestabilność nastroju jako częsta cecha tej osobowości, objawy depresyjne (zazwyczaj jako wyraz niezdolności do realizacji aspołecznych celów) obecne okresowo, ale stosunkowo mało nasilone (uczucie pustki, bezsensu życia, ale też wzmożona drażliwość, zachowania impulsywne podczas nich), ryzyko samobójcze jako wyraz manipulacyjnych zachowań;
  10. osobowość paranoiczna – okresowo ujawniające się objawy depresyjne o umiarkowanym lub dużym nasileniu (najczęściej przeżywane jako przygnębienie, poczucie zagrożenia, zazwyczaj też wzmożona drażliwość), leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa.

Jak widać obraz kliniczny depresji jest uwarunkowany charakterem osobowości, której załamanie jest przyczyną ujawnienia się objawów depresyjnych. Ten typ depresji wymaga szczególnej sprawności diagnostycznej od konsultującego pacjenta lekarza – prawidłowe określenie etiologii zaburzeń nastroju ma kluczowe znaczenia w procesie leczenia.

 

Zespoły depresyjne będące powikłaniem innych chorób somatycznych

Zaburzenia depresyjne mogą też być powikłaniem licznych chorób somatycznych (zaburzenia depresyjne na podłożu somatycznym) lub być związane z organicznym uszkodzeniem mózgu (zaburzenia nastroju na tle organicznym).

Do najczęstszych chorób somatycznych, w przebiegu których mogą pojawić się pełnoobjawowe zespoły depresyjne należą:

  1. choroba niedokrwienna serca – szczególnie często stwierdza się depresję po zawałach serca i zabiegach kardiochirurgicznych;
  2. niedoczynność tarczycy – bardzo często objawy depresyjne z towarzyszącymi objawami spowolnienia, apatii, zaburzeń pamięci, ale też czasami drażliwości;
  3. zespół Cushinga (nadczynność kory nadnerczy);
  4. przewlekłe zespoły bólowe, bardzo często współistniejące zespoły depresyjne, kluczowe zdiagnozowanie tego czy objawy bólowe nie są maską depresyjną,zwłaszcza w niektórych neuralgiach i przewlekłych bólach głowy;
  5. cukrzyca – znacząco zwiększona podatność na wystąpienie depresji, istotny czynnik reaktywny;
  6. reumatoidalne zapalenie stawów inne choroby autoimmunologiczne;
  7. choroby zakaźne – szczególne często podczas zapalenia wątroby typu B i C, opryszczki, grypy i mononukleozy zakaźnej;
  8. choroby nowotworowe – zawsze wzmożone ryzyko wystąpienia epizodu depresyjnego (zachorowania na nowotwór jako czynnik reaktywny), ale też biologicznie zwiększona podatność na depresję, szczególnie często w nowotworze trzustki;
  9. choroby organiczne mózgu – szczególnie często po udarach mózgu, w przebiegu stwardnienia rozsianego, choroby Parkinsona, guzów mózgu, bardzo częste w zespołach otępiennych, zwłaszcza w początkowym etapie zachorowania, wówczas w obrazie klinicznym współistniejące objawy otępienne (dysfunkcje poznawcze i mnestyczne) oraz depresyjne;
  10. depresje jako powikłanie związane z zażywaniem leków – szczególnie często podczas zażywania – sterydów, leków antykoncepcyjnych, beta-blokerów, benzodiazepin, ibuprofenu, kluczowa jest ocena korelacji pomiędzy wprowadzeniem danego leku a wystąpieniem objawów depresyjnych.

Stwierdzenie objawów depresyjnych na tle somatycznym lub związanych z organicznym uszkodzeniem mózgu wymaga jednoczesnego potwierdzenia wystąpienie objawów zaburzeń nastroju i zdiagnozowania choroby podstawowej.

 

LECZENIE ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH

Leczenie zaburzeń depresyjnych powinno być bezpośrednio związane z postawioną wcześniej diagnozą – charakterem (etiologią) objawów depresyjnych i skalą ich nasilenia.

Należy pamiętać jednak, że za każdym razem decyzja co do wyboru metody leczenia podejmowana jest indywidualnie przez konsultującego lekarza psychiatrę z uwzględnieniem oczekiwań pacjenta.

Leczenie zaburzeń depresyjnych uwarunkowanych czynnikami endogennymi

Leczenie zaburzeń depresyjnych uwarunkowanych czynnikami endogennymi zakłada konieczność prowadzenia leczenia skojarzonego – farmakoterapii i psychoterapii. W pewnych określonych sytuacjach klinicznych stosowne są również inne formy leczenia – leczenie elektrowstrząsami, deprywacją snu czy fototerapią.

Farmakoterapia odgrywa kluczową rolę w tym wypadku – ze względu na endogenne tło depresji najważniejszą rzeczą w procesie leczenia jest stymulujący wpływ leków na układ neuroprzekaźników w mózgu (noradrenaliny, serotoniny i dopaminy). Do najważniejszych leków przeciwdepresyjnych należą – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (między innymi amitryptylina, imipramina, doksepina, klomipramina, opipramol), selektywne inhibitory wychwytu serotoniny czyli SSRI (między innymi fluoksetyna, citalopram, paroksetyna, sertralina), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i adrenaliny (wenlafaksyna, milnacipram) i cały szereg innych o zróżnicowanym działaniu (między innymi mianseryna, mirtazapina, trazodon, bupropion, tianeptyna, moklobemid, reboksetyna, agomelatyna). Wybór leku należy do lekarza psychiatry – musi on uwzględniać jego wpływ na różne aspekty stanu psychicznego pacjenta (nastrój, napęd psychomotoryczny, poziom lęku, poziom aktywności, sen, łaknienie, drażliwość, impulsywność i cały szereg innych). Niezbędne jest też ocenienie ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych oraz ocena ryzyka zachowań suicydalnych. Leczenie prowadzone jest aż do uzyskania pełnej stabilizacji stanu psychicznego, w wypadku nawracających epizodów depresyjnych czasami leczenie jest prowadzone w sposób ciągły (leczenie podtrzymujące).

W sytuacji rozpoznania choroby afektywnej dwubiegunowej kluczowym aspektem leczenia jest zapobieganie występowania naprzemiennych epizodów depresyjnych i maniakalnych – prowadzone jest leczenie stabilizujące przy użyciu leków normotymicznych (karbamazepina, walproiniany, sole litu, lamotrygina).

Fototerapia (leczenie światłem) ma istotne znaczenie jako leczenie wspierające w depresji sezonowej (pogorszenie nastroju w okresie jesienno-zimowym ze spadkiem aktywności, apatią, nadmierną sennością i wzrostem wagi). Leczenie polega na uzupełnieniu niezbędnej dawki dziennej światła słonecznego przez światło sztuczne o dużym natężeniu.

W leczeniu zaburzeń depresyjnych na tle endogennym psychoterapia ma znaczenie kluczowe, zazwyczaj realizowana jest ona w leczeniu skojarzonym z farmakoterapią.

Preferowane są oddziaływania psychoterapeutyczne z obszaru psychoterapii poznawczo-behawioralnej, która niejako dedykowana jest pacjentom z rozpoznaniem depresji. Kluczowym jej elementem jest modyfikacja nieprawidłowych schematów poznawczych pacjenta (błędnych, negatywnych przekonań dotyczących samego siebie, swojej sytuacji życiowej, innych osób, świata), a przez towarzyszących im przykrych emocji (redukcję smutku, poczucia beznadziejności, rozdrażnienia, lęku). Pacjenci uczą się jak zmieniać sposób myślenia o sobie na bardziej realistyczny, pozytywniejszy, mniej depresyjny, jak w sposób adekwatny interpretować wydarzenia zewnętrzne czy zachowania innych ludzi. Ma ona na celu również poprawę umiejętności interpersonalnych pacjenta, co w następstwie prowadzi do jego lepszego osadzenia społecznego (a co za tym idzie, zdobycia możliwości korzystania ze wsparcia innych osób).

W przebiegu psychoterapii włączane są również oddziaływania psychologiczne z obszaru psychoterapii behawioralnej – pacjent uczony jest technik relaksacyjnych, uczy się go również lepszego radzenia sobie w trudnych sytuacjach życiowych poprzez udział w treningach psychologicznych – treningu radzenia sobie ze stresem, treningu asertywności oraz treningu umiejętności interpersonalnych.

W sytuacji, w której objawy depresyjne mają tło endogenne, ale towarzyszy im wyraźny, nieprawidłowy rys osobowościowy (osobowość depresyjna) albo ich charakter jest przewlekły, a jednocześnie mniej intensywny (dystymia) wskazane jest rozważnie podjęcie psychoterapii wglądowej, długoterminowej (psychodynamicznej).

 

Leczenie zespołów depresyjnych uwarunkowanych czynnikami reaktywnymi

Leczenie zespołów depresyjnych uwarunkowanych czynnikami reaktywnymi ma na celu uzyskanie stosunkowo szybkiej stabilizacji samopoczucia. Inaczej niż w innych typach depresji (endogennej, związanej z załamaniem osobowości) tu możemy podjąć próbę leczenia stricte objawowego.

Kluczowym elementem jest ocena znaczenia czynnika reaktywnego – tego, na ile skala wydarzenia, z jakim mierzy się pacjent może być realnym powodem wystąpienia depresji. Pozwoli nam to wykluczyć inne niż reaktywne powody wystąpienia epizodu depresyjnego (endogenne, osobowościowe, somatyczne).

Następnie oceniamy jaki rodzaj pomocy jest niezbędny pacjentowi – czy nasilenie objawów jest tak duże, że niezbędnym będzie podjęcie krótkoterminowego leczenia farmakoterapeutycznego (przy użyciu leków przeciwdepresyjnych – to jakie zostaną użyte zależy od spektrum objawów ujawnianych przez pacjenta). Leczenie to ma na celu zmniejszenie lub całkowite ustąpienie szczególnie dotkliwych objawów depresyjnych – intensywnego, obezwładniającego smutku, silnego niepokoju, drażliwości, pogorszenia jakości snu.

Kolejnym obszarem oddziaływań będzie kliniczna interwencja psychologiczna mająca charakter krótkoterminowej psychoterapii wspierającej. Celem takiej interwencji psychologicznej jest udzielenie pomocy pacjentowi w znalezieniu bardziej adekwatnego podejścia do trudnej sytuacji życiowej w jakiej się znalazł, wsparcie go w poradzeniu sobie z doświadczoną stratą oraz próbie znalezienia korzystnego, rozwiązania ujawnionych problemów życiowych. W efekcie tego zmniejszenie przeciążenia emocjonalnego, które odpowiedzialne jest za wystąpienie objawów depresyjnych i stopniową stabilizację stanu psychicznego.

Prowadzone w sposób intensywny i adekwatny do potrzeb pacjenta oddziaływania lekarskie (farmakoterapia) i psychologiczne (krótkoterminowa psychoterapia wspierająca) powinny doprowadzić do pełnej stabilizacji samopoczucia pacjenta i jego powrotu do normalnego, dobrego funkcjonowania życiowego.

Leczenie zespołów depresyjnych ujawniających się w następstwie załamania struktury osobowościowej

Leczenie zespołów depresyjnych ujawniających się w następstwie załamania struktury osobowościowej ma charakter dwojaki – krótkoterminowy i długoterminowy.

W wymiarze krótkoterminowym oddziaływania lecznicze mają na celu złagodzenie intensywności doświadczanego przez pacjenta cierpienia związanego z wystąpieniem depresyjnego kryzysu. Prowadzona jest krótkoterminowa farmakoterapia przy użyciu leków przeciwdepresyjnych skoncentrowana na wygaszeniu najbardziej niepokojących objawów – intensywnej rozpaczy z towarzyszącymi jej tendencjami samobójczymi, silnego niepokoju, drażliwości, zachowań impulsywnych.

W wymiarze długoterminowym kluczowe jest skoncentrowanie się na przyczynowych powodach wystąpienia zaburzeń depresyjnych – nieprawidłowych strukturach osobowościowych. Sytuacja taka jest bowiem bezwzględnym wskazaniem do podjęcia długoterminowej psychoterapii wglądowej (psychodynamicznej) prowadzonej indywidualnie bądź grupowo. Niepodjęcie leczenia przyczynowego (psychoterapii długoterminowej) może bowiem skutkować nawracaniem kolejnych poważnych kryzysów psychicznych (zarówno depresyjnych, jak i związanych z innymi dysfunkcjami emocjonalnymi czy behawioralnymi).

W sytuacjach, w których nasilenie objawów jest szczególnie intensywne, a czas ich utrzymywania się jest długi, prowadzone jest leczenie skojarzone – długoterminowa psychoterapia wraz długoterminową psychoterapią wglądową.

W sytuacji, w której depresji towarzyszy duży poziom impulsywności, a jednocześnie obecne są myśli samobójcze, niezbędna może się okazać hospitalizacja w pierwszym okresie leczenia.

 

Leczenie zaburzeń depresyjnych uwarunkowanych innymi chorobami somatycznymi

Leczenie zaburzeń depresyjnych uwarunkowanych innymi chorobami somatycznymi ma charakter objawowy i przyczynowy.

W wymiarze przyczynowym leczenie skoncentrowane jest na usunięciu objawów choroby podstawowej – somatycznej lub organicznego uszkodzenia mózgu, której powikłaniem są objawy depresyjne. W sytuacji depresji jatropatogennej (związanej z nieprawidłowym działaniem leków) należy rozważyć ich odstawienie lub zamianę na inne preparaty o podobnym dzianiu terapeutycznym, ale pozbawione niekorzystnych skutków ubocznych.

W wymiarze objawowym naszym celem jest złagodzenie intensywności objawów depresyjnych – stosowana jest zarówno farmakoterapia, jak i krótkoterminowa psychoterapia.

Prowadząc farmakoterapię należy zwrócić szczególną uwagę na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych w kontekście choroby podstawowej. Wybór leku w takiej sytuacji musi być szczególnie staranny i uwzględniający potencjalne ryzyko jego zastosowania u pacjenta chorego somatycznie.

Całościowy kliniczny program leczenia realizowany w Specjalistycznej Poradni Leczenia i Psychoterapii Zaburzeń Psychogennych RELATIO jest opisany jako:

 

PROGRAM KLINICZNY LECZENIA DEPRESJI

SKALE DEPRESJI (TESTY DIAGNOSTYCZNE DO OCENY DEPRESJI)

Skala Depresji Becka – to skala samooceny służąca do przesiewowego rozpoznawania u siebie objawów depresji. Jednakże jest to tylko narzędzie pomocnicze, to znaczy, że nie w stanie zastąpić badania lekarskiego (psychiatrycznego). Wykonanie tej autodiagnozy pozwala na bardziej prawdopodobne ocenienie czy objawy z jakimi się borykamy mogą mieć charakter depresyjny – wobec pozytywnej odpowiedzi niezbędna jest konsultacja u lekarza psychiatry.

Skala Depresji Becka dostępna jest tutaj.

Skala Depresji Hamiltona – to test obserwacyjny, przeznaczony do wykonania nie przez pacjenta, ale przez lekarza prowadzącego (może to być prowadzący pacjenta psychiatra czy lekarz rodzinny). Błędem jest wykonywanie tego testu depresji samodzielnie i w oparciu o autodiagnozę postawienie sobie rozpoznania depresji. Skala depresji Hamiltona musi być bowiem zawsze wykonywana przez doświadczonego diagnostę.