Zaburzenia nerwicowe

Start /  Boczne / 

Zaburzenia nerwicowe stanowią grupę zaburzeń psychicznych o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym, których istotą jest doświadczanie przez pacjentów zbyt wysokiego poziomu lęku.

 

ETIOLOGIA ZABURZEŃ NERWICOWYCH

Etiologia zaburzeń nerwicowych musi przede wszystkim określić powody pojawienia się i utrzymywania nadmiernie wysokiego poziomu lęku u pacjentów.

Lęk to nieprzyjemny stan emocjonalny związany z odczuwaniem nieadekwatnego zagrożenia doświadczany przez pacjenta jako uczucie napięcia emocjonalnego, niepokoju czy paniki. W przeciwieństwie do strachu nie pojawia się w odpowiedzi na realnie występujące zagrożenie, a raczej jest przejawem ujawniania się konfliktów wewnątrzpsychicznych.

Najpełniejszy i najbardziej adekwatny opis powstania mechanizmów nerwicowych dają teorie – psychoanalityczna i psychodynamiczna, które wypracowały też skuteczne i złożone metody leczenia zaburzeń nerwicowych – psychoanalizę i psychoterapię psychodynamiczną. Wnioski, jakie zostały sformułowane w ich ramach są również najbardziej zbliżone do spostrzeżeń, jakie pojawiły się w kontekście badań mózgu i zachowań psychicznych prowadzonych w ramach neuronauki (neuroscience).

Przyczyny ujawnienia się zaburzeń nerwicowych związane są doświadczaniem przez pacjenta nieuświadomionych konfliktów wewnątrzpsychicznych o bardzo złożonym charakterze. Zazwyczaj ich istotą jest doświadczanie niemożności zrealizowania różnorakich potrzeb popędowych w sytuacji ograniczeń wynikających z uwewnętrznionych norm moralnych i zasad społecznych oraz realnych możliwości pacjenta. Teorie psychodynamiczne zwracają również uwagę na uwewnętrznione wczesne doświadczenia relacyjne – schematy ja oraz obrazy obiektów (ważnych emocjonalnie osób), ich wzajemne relacje i wynikające z tego napięcia emocjonalne. Pozwala to zrozumieć kontekst wystąpienia objawów lękowych w sytuacjach pozornie neutralnych emocjonalnie, ale poprzez zainicjowanie wewnątrzpsychicznych procesów je ujawniające.

Biologiczny model lęku i powstawania zaburzeń nerwicowych uwzględnia z kolei predyspozycje konstytucjonalne do doświadczania zbyt wysokiego poziomu lęku przez pacjenta. Zakłada on genetycznie uwarunkowaną predyspozycję do przeżywania nadmiernie intensywnych negatywnych emocji (głównie lęku, ale też wzmożonego napięcia, drażliwości, niepokoju, smutku), które mogą generować powstawanie zaburzeń nerwicowych. Nie stoi to w istotnej sprzeczności z teorią psychodynamiczną – pozwala nawet lepiej zrozumieć jej założenia dotyczące konstytucjonalnego uwarunkowania konfliktów wewnątrzpsychicznych.

Modele poznawcze i behawioralno-poznawcze powstawania nerwicy koncentrują się na powstawaniu objawów lękowych jako wyuczonych nieprawidłowych schematów poznawczych i behawioralnych (uwarunkowanie lękowe na określone sytuacje, nadmierna generalizacja zachowań związanych z lękiem, nadmierna personalizacja zdarzeń obojętnych). W dobie badań neuroscience wydają się one jednak zbyt uproszczone i mało perspektywiczne terapeutycznie (poza sytuacjami jasno zdefiniowanych etiologicznie fobii).

Należy też pamiętać, że lęk bywa objawem niektórych chorób somatycznych – pojawia się w nadczynności tarczycy, guzie chromochłonnym, zespole wypadania zastawki dwudzielnej, innych chorobach układu krążenia (nadciśnieniu tętniczym, stanach po zawale serca i operacjach kardiologicznych), hipoglikemii czy zespole napięcia przedmiesiączkowego.

Lęk pojawić się może również wskutek nadużycia niektórych leków i środków psychoaktywnych – alkoholu, kofeiny, środków psychostymulujących i szeregu innych.

 

OBJAWY NERWICY – ZESPOŁY NERWICOWE

Symptomatologia objawów nerwicowych jest bardzo złożona – możemy mówić o co najmniej kilkunastu typach zaburzeń nerwicowych różniących się obrazem klinicznym.

Najbardziej zasadny wydaje się podział stworzony przez twórców DSM-IV (Amerykańskiej Kwalifikacji Zaburzeń Psychicznych) – dzielą oni zaburzenia nerwicowe na te, w których lęk jest jawnie odczuwany oraz na takie, w których występowanie lęku jest bardziej domniemane (wynika z charakteru objawów podstawowych).

Do zaburzeń nerwicowych z jawnie odczuwanym lękiem należą:

  1. fobie – agorafobia, fobia społeczna, fobie specyficzne;
  2. zaburzenia lękowe – zespół lęku panicznego (napadowego), zespół lęku uogólnionego, mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne;
  3. neurastenia.

Do zaburzeń nerwicowych, w których dominują inne objawy, a lęk jest jedynie współodczuwany należą:

  1. zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (nerwica natręctw);
  2. zaburzenia somatoformiczne (występujące pod postacią somatyczną) – zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną, psychogenne zespoły bólowe, zaburzenia hipochondryczne;
  3. zaburzenia konwersyjne i dysocjacyjne.

Fobie (zaburzenia lękowe w postaci fobii) cechują się tym, że lęk wywoływany jest tylko przez konkretne, określone sytuacje lub przedmioty (które obiektywnie nie są niebezpieczne). W wyniku tego lęku osoba chorująca na fobię unika takich sytuacji czy przedmiotów, a na ich pojawienie reaguje przerażeniem. Wyróżniamy następujące typy zespołów fobicznych:

  1. agorafobia – intensywnie przeżywany lęk w następujących sytuacjach: przebywania w miejscach publicznych, bycie na otwartej przestrzeni, przebywania w tłumie, oddalenia się od domu, podróżowania samemu; zazwyczaj towarzyszą temu ataki paniki. W następstwie tego unikanie miejsc wywołujących lęk, ograniczenie samodzielności pacjenta;
  2. fobia społeczna – lęk o nasileniu umiarkowanym lub silnym w sytuacjach społecznych takich jak: kontakty z ludźmi (zwłaszcza nieznanymi), wystąpienia publiczne, egzaminy, jedzenie w miejscach publicznych, spotkania z osobami przeciwnej płci. W następstwie tego istotne trudności w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym pacjenta;
  3. fobie specyficzne – lęk o nasileniu umiarkowanym lub silnym w obecności specyficznego przedmiotu fobii lub sytuacji fobicznej, np.: bliskość określonych zwierząt (np. psów, pająków, węży), zamknięte pomieszczenia, wysokość, burze, pioruny, krew i zranienia, wizyty lekarskie i cały szereg innych.

Zaburzenia lękowe cechują się tym, że ich głównym objawem jest lęk nieograniczony do jakiś konkretnych sytuacji. Wyróżniamy następujące typy zaburzeń lękowych:

  1. zespół lęku napadowego (napady paniki) – niezwykle intensywnie przeżywany lęk (o cechach paniki) pojawiający się w różnych, niespecyficznych sytuacjach (nie można ich przewidzieć). Towarzyszy mu uczucie skrajnego zagrożenia – wrażenie, że zaraz się umrze, całkowicie straci kontrolę czy panowanie nad sobą. Powszechne podczas napadów lęku są – kołatania serca, ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy, poczucie utraty realności otaczającego świata (derealizacja). Zazwyczaj zawiązany jest z agorafobią.
  2. zespół lęku uogólnionego – umiarkowanie nasilony, ale uporczywy, stale doświadczany lęk, niezależnie od sytuacji zewnętrznej. Towarzyszą mu objawy wzmożonego niepokoju, drażliwości, zamartwianie się, niemożność zrelaksowania się, pocenie się, szybkie bicie serca, zawroty głowy. Stopniowe pogorszenie poziomu funkcjonowania pacjenta;
  3. zaburzenia lękowe i depresyjne mieszane – umiarkowanie nasilone objawy lękowe współistniejące z umiarkowanie nasilonym obniżeniem nastroju, apatią, anhedonia. Towarzyszą mu objawy wzmożonego niepokoju, drażliwości, zamartwianie się, niemożność zrelaksowania się, pocenie się, szybkie bicie serca, zawroty głowy.

 

Neurastenia omówiona jest szczególnie dokładnie w artykule jej poświęconym, który dostępny jest tutaj

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (nerwica natręctw) cechują się występowaniem nawracających myśli natrętnych (obsesji) lub czynności przymusowych (kompulsji). Myśli natrętne to myśli, idee, impulsy lub wyobrażenia, powracające w sposób stereotypowy, prawie zawsze o przykrej treści (agresywnej, seksualnej, obscenicznej). Czynności przymusowe są rytualnymi, powtarzającymi się zachowaniami przeżywanymi przez pacjenta jako bezsensowne i męczące, ale jednocześnie niezbędne do wykonywania. Pacjent stara się zazwyczaj przeciwstawiać myślom lub czynnościom natrętnym, ale próbie ich niezrealizowania towarzyszy tak wysoki poziom lęku, że nie jest możliwym ich niewykonywanie.

Zaburzenia somatoformiczne (zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną) cechują się tym, że pacjenci skoncentrowani są objawach somatycznych, których źródłem nie są jednak realne problemy zdrowotne. Pacjenci wypowiadają szereg skarg na różnorakie objawy, podejmują liczne badania (pomimo braku efektów wcześniejszych badań) i często konsultują się u lekarzy różnych specjalności. Wyróżniamy następujące typy zaburzeń somatomorficznych:

  1. zaburzenia somatyzacyjne – liczne, często zmieniające się, nieuzasadnione medycznie skargi somatyczne (bez pobudzenia układu autonomicznego) takie jak: bóle brzucha, wzdęcia, odbijania, nudności, swędzenie, pieczenie i cierpnięcie skóry, wysypki, skargi seksualne;
  2. zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną – skargi przypominające zaburzenia układu lub narządu, który unerwiony i kontrolowany jest przez układ autonomiczny. Należą więc do nich zespoły objawowe z obszaru układu naczyniowego (nerwica serca, zespół Da Costy), układu pokarmowego (nerwica żołądka, kurcz wpustu, niektóre postacie zespołu jelita drażliwego, biegunka psychogenna, układu moczowego (częstomocz psychogenny), układu oddechowego (kaszel psychogenny);
  3. zaburzenia hipochondryczne – trwałe zaabsorbowanie pacjenta możliwością wystąpienia u niego poważnej choroby somatycznej (lub kilku chorób) pomimo braków jakiegokolwiek potwierdzenia tego w badaniach. Należą do nich między innymi dysmorfofobia (lęk związany z przekonaniem o zniekształceniach ciała), kancerofobia (lęk przed chorobą nowotworową), bakteriofobia (strach przed chorobami wywoływanymi przez mikroorganizmy) oraz Zespół Münchhausena (złożony zespół zaburzeń pozorowanych);
  4. uporczywe bóle psychogenne – utrzymujące się silne, przykre zespoły bólowe, których etiologia nie może być somatyczna. Należą do nich psychalgia, psychogenne bóle głowy, psychogenne bóle krzyża.

Zaburzenia konwersyjne i dysocjacyjne cechują się tym, że w ich przebiegu następuje częściowa lub całkowita utrata prawidłowej integracji między wspomnieniami przeszłości, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami i kontrolą dowolnych ruchów ciała. Brak jednocześnie jest somatycznych (neurologicznych) zaburzeń, które mogłyby wyjaśnić źródło objawów. Ujawnienie się zaburzeń konwersyjnych i dysocjacyjnych związane jest czasami z doświadczeniem silnie stresującej sytuacji życiowej. Należą do nich między innymi następujące zespoły objawowe:

  1. amnezja dysocjacyjna – utrata pamięci (całkowita lub częściowa) dotycząca ważnych, bieżących wydarzeń zazwyczaj o charakterze urazowym lub stresowym;
  2. fuga dysocjacyjna – objawy amnezji dysocjacyjnej wraz z pozornie celowym podróżowaniem poza miejsce zamieszkania lub pracy, pozornie dobry poziom funkcjonowania (dbanie o siebie, dobry kontakt z innymi ludźmi) przy pełnej niepamięci;
  3. stupor dysocjacyjny – brak lub ograniczenie ruchów dowolnych oraz brak reakcji na bodźce zewnętrzne (światło, hałas, dotyk) bez cech organicznego uszkodzenia OUN;
  4. konwersyjne zaburzenia ruchu i czucia – utrata lub utrudnienie wykonywania ruchów dowolnych lub utrata czucia bez cech organicznego uszkodzenia OUN, np. psychogenna afonia, kurcz pisarski, psychogenne niedowłady, psychogenna abazja;
  5. drgawki dysocjacyjne – napady rzekomopadaczkowe;
  6. konwersyjne zaburzenia czucia zmysłowego – zaburzenia narządów zmysłów przebiegające bez cech organicznego uszkodzenia OUN, np. ślepota psychogenna, głuchota psychogenna;
  7. zespół depersonalizacji-derealizacji – utrzymujące się uporczywe, intensywne odczucia nierealności, sztuczności otaczającego świata lub/oraz nierealności własnego ciała, oddalania się od niego, nierealności własnych przeżyć lub uczuć.

 

LECZENIE ZABURZEŃ NERWICOWYCH

Leczenie zaburzeń nerwicowych możemy podzielić na leczenie przyczynowe i objawowe.

Leczenie przyczynowe ma na celu trwałe usunięcie źródeł ujawnianych objawów nerwicowych, a co za tym idzie trwałe obniżenie poziomu lęku. Koncentruje się na modyfikacji nieprawidłowych wzorców wewnątrzpsychicznych, których dysfunkcje (konflikty popędowe, nieprawidłowe schematy ja – obiekt, dysfunkcjonalne mechanizmy obronne ego i cały szereg innych) generują powstawanie objawów nerwicowych.

Najbardziej efektywnym sposobem leczenia przyczynowego zaburzeń nerwicowych jest długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna (wglądowa). Może być ona prowadzona w formie indywidualnej lub grupowej.

Więcej o psychoterapii psychodynamicznej można zaleźć w tym artykule.

Leczenie objawowe ma na celu zmniejszenie intensywności objawów nerwicowych, a co za tym idzie poprawę samopoczucia i komfortu życia pacjentów. Należy pamiętać jednak, że może mieć ono tylko znaczenie wspierające, jako że nie jest w stanie w sposób trwały usunąć źródeł objawów nerwicowych (trwale obniżyć poziom lęku).

Leczenie objawowe może być prowadzone w formie farmakoterapii lub krótkoterminowej psychoterapii poznawczo-behawioralnej.

Farmakoterapia zaburzeń nerwicowych ma na celu obniżenie poziomu odczuwanego lęku. Może być ono jedynie krótkoterminowe – w tym przypadku stosowane są leki anksjolityczne (głównie z grupy benzodiazepin, ale też hydroksyzyna) lub długoterminowe – w tym przypadku włączane są leki hamujące wychwyt zwrotne serotoniny czyli SSRI (nieco rzadziej buspiron). Należy pamiętać, że ze względu na wzmożone ryzyko uzależnienia długoterminowe stosowanie benzodiazepin jest niewskazane. Lekiem łagodzącym somatyczne objawy lęku (drżenie rąk, czerwienienie się, potliwość) jest propranolol.

Krótkoterminowe oddziaływania poznawczo-behawioralne mają na celu złagodzenie objawów lękowych, zmodyfikowanie nieprawidłowych schematów poznawczych podtrzymujących objawy nerwicowe oraz wyuczeniu bardziej adekwatnych wzorców behawioralnych. Realizowane jest to poprzez wyuczenie i stosowanie technik relaksacyjnych (Trening Jacobsona, Trening autogenny Schultza), systematyczną desensytyzację, techniki przeformułowania poznawczego, treningi umiejętności psychicznych (trening asertywności, trening interpersonalny).

Całościowy kliniczny program leczenia realizowany w Specjalistycznej Poradni Leczenia i Psychoterapii Zaburzeń Psychogennych RELATIO jest opisany jako:

 

PROGRAM KLINICZNY LECZENIA NERWICY