Zaburzenia potraumatyczne

Start /  Boczne / 

ZABURZENIA POTRAUMATYCZNE

 

Zaburzenia potraumatyczne są grupą zaburzeń psychicznych, których wystąpienie związane jest z doświadczeniem przez pacjenta sytuacji skrajnie traumatycznej.

Diagnoza zaburzeń potraumatycznych wymaga więc określenia czy dane wydarzenie spełnia kryteria pozwalające określić je jako skrajnie traumatyczne, a następnie zbadania, jaki rodzaj problemów emocjonalnych w jego następstwie się pojawił.

Dane wydarzenie możemy nazwać traumatycznym, jeżeli jest obezwładniające, przytłaczające i psychicznie nie sposób sobie z nim poradzić.

Doświadczenie traumatyczne nie może zostać pomieszczone (contained) w umyśle za pomocą myśli, intensywność towarzyszących mu emocji (głównie lęku, ale też złości i smutku) powoduje wyraźną dezorganizację myślenia. W miejsce kreatywnego, elastycznego myślenia pojawiają się wówczas koszmary senne i retrospektywne przebłyski (falshback), a czasem także nieświadomie motywowane ponowne rozgrywanie traumatycznego wydarzenia (w snach, nawracających myślach).

Dotyczy to zazwyczaj osób o nieco mniejszych zasobach wewnętrznych lub zewnętrznych lub też tych, którzy przeżyli szczególnie niszczące wydarzenia. Musimy sobie wobec tego zadać pytanie o jaki rodzaj doświadczeń może chodzić, czym muszą się one charakteryzować, aby móc uznać je za odpowiedzialne za wystąpienie zespołów pourazowych.

Odnosząc się do tak postawionych założeń, za wydarzenia skrajnie traumatyczne uznamy takie, których podstawową cechą jest nagła, nieoczekiwana konfrontacja ze śmiercią – pojawia się w ich przebiegu groźba utraty życia (nagłego, nie z powodów naturalnych), zagrożenie poważnym zranieniem czy doświadczenie poważnej przemocy fizycznej, bycie skonfrontowanym z czyjąś nagłą śmiercią (zwłaszcza bliskich osób). Towarzyszy temu zazwyczaj przerażenie, silny strach, bezradność, poczucie utraty kontroli i zdolności do celowego działania.

 

Do najczęściej spotykanych wydarzeń traumatycznych należą (w realiach polskich):

  1. wypadki komunikacyjne (samochodowe, kolejowe), zwłaszcza o poważniejszym przebiegu,
  2. inne wypadki (związane z wykonywaną pracą, wypadki w domu z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi , inne),
  3. doświadczenie sytuacji przemocy interpersonalnej – pobicie, napad rabunkowy, przemoc seksualna, gwałt, grożenie śmiercią lub pobiciem, porwanie, tortury,
  4. katastrofy zarówno naturalne, jak i będące wynikiem jakiejś niedbałości ludzkiej – powodzie, huragany, pożary, katastrofy budowlane, wybuchy gazu i szereg innych,
  5. bycie świadkiem sytuacji nagłej śmierci, zranienia czy doświadczanej przemocy fizycznej również innych osób (zwłaszcza jeśli dotyczy członków rodziny i innych bliskich osób).

 

Oczywiście opisywane przykłady nie opisują wszystkich sytuacji, w jakich możliwe będzie wystąpienie sytuacji traumatycznej. Za każdym razem niezbędna jest ocena indywidualna uwzględniająca osobowościowe predyspozycje poszkodowanego.

 

 

Jeśli w procesie diagnozy potwierdzimy wystąpienie czynników, które spełniają wyżej wymienione kryteria, możemy mówić o rozpoznaniu zaburzeń potraumatycznych (lub pourazowych).

Stanowią one bardzo zróżnicowaną grupę klinicznych zespołów objawowych, wymagających określonego postępowania terapeutycznego. Wskazanym jest więc określenie, z jakim zaburzeniem stresowym mamy do czynienia, a następnie wdrożenie adekwatnego leczenia.

 

 

Do najczęściej rozpoznawanych zaburzeń stresowych pourazowych należą:

  1. ostra reakcja na stres,
  2. zespół stresu pourazowego (zaburzenie stresowe pourazowe),
  3. zaburzenia adaptacyjne,
  4. krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne z wyraźnym stresorem,
  5. trwała zmiana osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej,
  6. złożony zespół stresu pourazowego (C-PTSD, DESNOS).

 

 

W opisie poniżej skoncentrujemy się na dwóch kluczowych zespołach klinicznych – ostrej reakcji na stres i zespole stresu pourazowego (zaburzeniach stresowych pourazowych), również proponowane programy kliniczne są skierowane do pacjentów głównie z takimi rozpoznaniami.

 

 

Ostra reakcja na stres (kryteria diagnostyczne według DSM IV-R)

 

  1. Dana osoba przeżyła zdarzenie traumatyczne, w którym były spełnione obydwa warunki:

 

  1. osoba ta doświadczyła, była świadkiem lub miała styczność ze zdarzeniem lub zdarzeniami, które wiązały się ze śmiercią, zagrożeniem życia, poważnymi obrażeniami lub zagrożeniem integralności cielesnej, własnej lub innych osób;

  2. reakcja tej osoby obejmowała strach, poczucie bezradności i przerażenie.

 

  1. W trakcie przeżywania zdarzenia traumatycznego lub po, u osoby tej wystąpiły trzy (lub więcej) spośród następujących symptomów dysocjacyjnych:

 

  1. subiektywne odczucie odrętwienia, obojętności lub braku reaktywności emocjonalnej;

  2. zmniejszenie świadomości własnego otoczenia (na przykład „bycie oszołomionym”);

  3. derealizacja;

  4. depersonalizacja;

  5. amnezja dysocjacyjna (to znaczy niezdolność przypomnienia sobie ważnych aspektów traumy).

 

  1. Zdarzenie traumatyczne jest nieustannie przeżywane na nowo przynajmniej na jeden z następujących sposobów: poprzez nawracające obrazy, myśli, sny, złudzenia, przebłyski pamięci albo poczucie ponownego przeżywania doświadczenia traumatycznego; lub poprzez cierpienie emocjonalne pojawiające się na skutek ekspozycji na coś, co przypomina o zdarzeniu traumatycznym.

 

  1. Wyraźne unikanie bodźców, które przypominają o traumie (myśli, uczuć, rozmów, czynności, miejsc, ludzi).

 

  1. Wyraźne symptomy lęku lub zwiększonego pobudzenia (np. trudności z zasypianiem, drażliwość, słaba koncentracja, nadmierna czujność, przesadne reakcje na niespodziewane bodźce, niepokój ruchowy).

 

  1. Zaburzenia prowadzą do klinicznie istotnych poziomów cierpienia lub do upośledzenia funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych dziedzinach albo stanowią przeszkodę w wykonywaniu niezbędnych zadań, na przykład utrudniają otrzymanie niezbędnej pomocy lub mobilizację osobistych zasobów (na przykład opowiedzenie bliskim o doświadczeniu traumatycznym).

 

  1. Zaburzenia trwają co najmniej dwa dni, ale nie dłużej niż cztery tygodnie i występują w okresie czterech tygodni po zdarzeniu traumatycznym.

 

  1. Zaburzenia nie są bezpośrednim skutkiem stosowania substancji psychoaktywnej (na przykład narkotyku lub leku) lub schorzenia ogólnomedycznego, nie wyjaśnia ich lepiej krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne i nie są po prostu nasileniem uprzednio istniejącego zaburzenia osi I lub II.

 

Zespół stresu pourazowego (kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR)

 

  1. Dana osoba przeżyła zdarzenie traumatyczne, w którym były spełnione obydwa warunki:

 

  1. doświadczenie, bycie świadkiem lub styczność ze zdarzeniem lub zdarzeniami, które wiązały się ze śmiercią, zagrożeniem życia, poważnymi obrażeniami lub zagrożeniem integralności fizycznej, własnej lub innych;
  2. reakcja obejmowała silny strach, poczucie bezradności i przerażenie. Uwaga: U dzieci mogło się to objawiać dezorganizacją zachowania lub pobudzeniem.

 

  1. Zdarzenie traumatyczne jest nieustannie przeżywane na nowo przynajmniej w jeden z następujących sposobów:
  1. nawracające, intruzywne i powodujące cierpienie wspomnienia zdarzenia, w tym obrazy, myśli i wyobrażenia. Uwaga: U małych dzieci mogą występować powtarzające się zabawy, w których wyrażane są treści związane z traumą;
  2. nawracające, powodujące cierpienie sny o zdarzeniu. Uwaga: U dzieci mogą się pojawiać przerażające sny o nieokreślonej treści;
  3. osoba zachowuje się tak, jakby zdarzenie traumatyczne nawracało (co obejmuje ponowne przeżywanie doświadczenia, złudzenia, halucynacje i przebłyski pamięci), w tym takie, które mają miejsce po przebudzeniu lub pod wpływem alkoholu. Uwaga: U małych dzieci może występować odgrywanie zdarzenia traumatycznego;
  4. intensywne cierpienie psychiczne w chwili ekspozycji na sygnały wewnętrzne lub zewnętrzne, które symbolizują lub przypominają o zdarzeniu traumatycznym;
  5. reaktywność fizjologiczna w momencie ekspozycji na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, które symbolizują lub przypominają o zdarzeniu traumatycznym.

 

  1. Uporczywe unikanie bodźców kojarzonych z traumą oraz stępienie ogólnej reaktywności (niewystępujące przed traumą), na co wskazują trzy (lub więcej) spośród poniższych:

 

  1. dążenie do unikania myśli, uczuć lub rozmów kojarzonych z traumą;
  2. dążenie do unikania działań, miejsc lub ludzi wywołujących wspomnienia traumy;
  3. niezdolność przypomnienia sobie ważnego aspektu traumy;
  4. wyraźnie ograniczone zainteresowanie ważnymi zajęciami lub udział w nich;
  5. poczucie zobojętnienia lub wyobcowania;
  6. ograniczony zakres afektu (na przykład niemożność doświadczania miłości);
  7. poczucie braku perspektyw na przyszłość (na przykład klient nie spodziewa się udanej kariery, zawarcia małżeństwa, posiadania dzieci, normalnej długości życia).

 

  1. Uporczywe objawy podwyższonego pobudzenia (niewystępujące przed traumą), na co wskazują dwa (lub więcej) spośród poniższych:

 

  1. trudności z zasypianiem lub spaniem;
  2. drażliwość lub wybuchy gniewu;
  3. trudności z koncentracją;
  4. nadmierna czujność;
  5. przesadne reakcje na niespodziewane bodźce.

 

  1. Zaburzenia (objawy w kryteriach B, C lub D) trwają ponad miesiąc.
  2. Zaburzenia prowadzą do klinicznie istotnych poziomów cierpienia lub do upośledzenia funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych dziedzinach.

Jak widać w obydwóch zespołach klinicznych – ostrej reakcji na stres oraz zespole stresu pourazowego (zaburzeniach stresowych pourazowych) kluczowe diagnostycznie jest stwierdzenie wystąpienia objawów z każdej z trzech grup – niechcianego ponownego przeżywania wydarzenia traumatycznego, unikania wspomnień dotyczących przeżytego wspomnienia traumatycznego oraz różnorakich przejawów wzmożonej drażliwości i nadmiernego pobudzenia emocjonalnego.

Zaburzenia adaptacyjne są grupą zaburzeń, w których mówimy o mniej intensywnej reakcji emocjonalnej na zaistniałe wydarzenie traumatyczne lub inną niekorzystną sytuację życiową. Zazwyczaj mają one charakter depresyjny, lękowy lub mieszany (lękowo-depresyjny) , skala ich nasilenia i czas trwania uwarunkowane są osobniczo. Zazwyczaj dolegliwości te nie są zbyt dotkliwe, mają one jednak tendencję do przewlekania się.

Krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne z wyraźnym stresorem z kolei obejmują grupę zaburzeń, której w odpowiedzi na wystąpienie stresora (sytuacji skrajnie traumatycznej) dochodzi do krótkoterminowej dekompensacji psychotycznej. Intensywność objawów koreluje tutaj z ich krótkotrwałością, za każdym razem jednak wystąpienie tego zespołu wymaga szczególnie wnikliwej diagnozy psychiatrycznej.

Trwała zmiana osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej oraz złożony zespół stresu pourazowego (C-PTSD, DESNOS) to bardzo poważne i destrukcyjne psychicznie zespołu chorobowe rozwijające się w odpowiedzi na doświadczanie skrajnej i długoterminowej sytuacji traumatycznej. Zazwyczaj są to wydarzenia związane z doświadczaniem sytuacji przewlekłej przemocy interpersonalnej – bycia ofiarą tortur (fizycznych i psychicznych), przemocy fizycznej i seksualnej (zwłaszcza gwałtów), porwania i uwięzienia i innych podobnych.

Należy jednak pamiętać, że doświadczenie sytuacji skrajnie traumatycznej może powodować cały szereg reakcji potraumatycznych i być powodem ujawnienia się wielu zaburzeń emocjonalnych. Do najczęstszych, współistniejących z wyżej wymienionymi zaburzeń psychicznych należą:

 

  1. zaburzenia depresyjne:

  • żałoba złożona lub traumatyczna

  • depresja duża

  • depresja psychotyczna

  1. zaburzenia lękowe:

  • lęk uogólniony

  • zespół lęku napadowego z napadami paniki

  • lęk fobiczny

  1. zaburzenia dysocjacyjne

  2. reakcje somatomorficzne:

  • zaburzenia somatyzacyjne

  • zaburzenia konwersyjne

  1. krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne z wyraźnym stresorem

  2. nadużywanie narkotyków i alkoholu.

 

Tak więc jak widzimy problemy zdrowotne osób doświadczających sytuacji traumatycznych są na tyle złożone, że prawie zawsze wymagają diagnozy i wsparcia leczniczego realizowanego przez osoby specjalizujące się w tym obszarze pracy klinicznej.

Kluczową kwestią wydaje się tu jak najszybsze i jak najbardziej precyzyjne zdiagnozowanie stanu psychicznego osoby poszkodowanej przez doświadczonego specjalistę psychiatrę. To pozwoli następnie na wybór najbardziej optymalnej metody leczenia pacjenta i szybkie jej wdrożenie.

Sprawna diagnoza kliniczna stanowi też ważny element procesu orzeczniczego – postawienie adekwatnego rozpoznania pozwala na sformułowanie całościowej opinii o stanie zdrowia psychicznego badanego.

 

LECZENIE ZABURZEŃ POTRAUMATYCZNYCH

 

 

Leczenie zaburzeń potraumatycznych jest złożonym procesem, wymagającym często skojarzenia zarówno oddziaływań psychoterapeutycznych, jak i farmakoterapeutycznych.

 

Prowadzony w Relatio program leczenia pacjentów z doświadczeniem sytuacji traumatycznej korzysta z doświadczeń holenderskiego zespołu wysokiej klasy specjalistów psychotraumatologów skupionych w Institute for Psychotrauma, The Netherlands (Model Utrechcki program leczenia w dużej mierze stworzony przez profesora Rolfa Klebera, szefa Katedry Psychotraumatologii Uniwersytetu w Utrechcie). Pozwala on na maksymalnie efektywne oddziaływania terapeutyczne skoncentrowane na wygaszeniu nasilonych reakcji potraumatycznych.

Podobną formułę psychoterapii skierowanej do osób z doświadczeniem sytuacji traumatycznej proponuje Krótkoterminowa Terapia Eklektyczna PTSD (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD – BEPP), dedykowana pacjentom z rozpoznaniem zaburzeń stresowych pourazowych.

Wybór, którejś z dwóch form psychoterapii, należeć będzie do psychoterapeuty i uwarunkowany będzie potrzebami klinicznymi pacjenta.

 

 

W sytuacji stwierdzenia u pacjenta objawów zespołu stresu pourazowego wskazanym jest podjęcie krótkoterminowej psychoterapii pourazowej skierowanej na wydarzenie traumatyczne.

 

Założenia krótkoterminowej psychoterapii pourazowej skierowanej na wydarzenie traumatyczne wynikają z doświadczeń psychoterapii poznawczo-behawioralnej w sposób szczególny dostosowanej do pracy z pacjentem, który wcześniej był ofiarą wydarzenia skrajnie traumatycznego.

Cechy psychoterapii pourazowej skierowanej na wydarzenie:

1) psychoterapia skierowana jest na wygaszenie niepożądanych skutków doświadczenia wydarzenia traumatycznego, a to oznacza, że nie zajmuje się ona innymi aspektami życia psychicznego pacjenta (np. jego wcześniejszymi problemami osobowościowymi);

2) celem prowadzonej psychoterapii jest ograniczenie lub całkowite ustąpienie objawów reakcji potraumatycznej (intruzji, unikania, nadmiernego pobudzenia emocjonalnego); uzyskanie stabilizacji stanu psychicznego; zmniejszenie ryzyka utrwalenia się reakcji potraumatycznych; poprawa jakości funkcjonowania społecznego pacjenta (np. w sytuacji, gdy osoba, która była ofiarą wypadku nie jest w stanie prowadzić samochodu czy nawet nim jeździć, celem będzie całkowite wycofanie tych ograniczeń);

3) prowadzona psychoterapia ma charakter dyrektywny: określony jest jasny plan psychoterapii, sformułowany i zawarty kontrakt terapeutyczny, określany jest czas trwania terapii (aczkolwiek może on ulec modyfikacji wobec wyraźnych potrzeb pacjenta);

4) pacjent jest aktywnym uczestnikiem psychoterapii – otrzymuje zalecenia, które ma sam wykonać w domu, aktywnie uczestniczy w sesjach terapeutycznych, korzysta z nabytych w przebiegu terapii umiejętności (np. wyuczonych technik relaksacyjnych).

Założeniem podstawowym krótkoterminowej psychoterapii pourazowej jest skonfrontowanie pacjenta z doświadczonym wydarzeniem traumatycznym.

  1. W początkowym etapie psychoterapii (2 sesje) zbierany jest dokładny wywiad dotyczący wydarzenia traumatycznego; pacjent uczony jest również optymalnych technik radzenia sobie z silnym stresem (techniki relaksacyjne, techniki głębokiego oddychania, trening autogenny).

  1. W kolejnym etapie psychoterapii (2–3 sesje,) tak zwanej fazie konfrontacji, reaktywujemy wspomnienia dotyczące wydarzenia traumatycznego (w tym każdego ich aspektu zmysłowego – wzrokowego, słuchowego, węchowego i innych) celem ich późniejszego wygaszenia (przy użyciu wyuczonych wcześniej technik relaksacyjnych).

  1. W zamykającym etapie psychoterapii (1–2 sesje), tak zwanej fazie integracji, prowadzona jest praca terapeutyczna przy użyciu technik poznawczych; ma to na celu modyfikację nieprawidłowych wzorców poznawczych i emocjonalnych, mogących być wynikiem doświadczenia wydarzenia traumatycznego.

 

 

 

Integralną częścią leczenia zaburzeń potraumatycznych jest farmakoterapia prowadzona w skojarzeniu z psychoterapią.

Zalecona jest ona wówczas, gdy intensywność objawów psychicznych i skala towarzyszącego im cierpienia emocjonalnego jest na tyle duża, że nie możemy oczekiwać szybkiej poprawy samopoczucia dzięki prowadzonej psychoterapii. Zawsze jednak powinna być ona prowadzona jako wspierająca, a nie dominująca metoda leczenia (tym będzie krótkoterminowa psychoterapia pourazowa skierowana na wydarzenie traumatyczne).

W leczeniu zaburzeń potraumatycznych do najczęściej stosowanych leków należą inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny – SSRI (citalopram, fluoksetyna, sertralina, paroksetyna) mające działanie przeciwlękowe i przeciwdepresyjne. Zmniejszają one intensywność objawów intruzyjnych i będących ich następstwem objawów unikowych, w tym dysocjacyjnych. Rzadziej włączane są leki normotymiczne (karbamazepina, oksykarbamazepina, walproiniany, lamotrygina, topiramat), których działania ma polegać głównie na stabilizacji samopoczucia i zmniejszeniu nadmiernej reaktywności emocjonalnej. Doraźnie celem ograniczenia intensywnego lęku wprowadzane są benzodiazepiny, lepszym jednak rozwiązaniem w takim wypadku wydaje się wprowadzenie leków zmniejszających aktywność układu współczulnego np. propanololu.

W sytuacji, gdy u pacjenta stwierdzamy inne niż PTSD czy ASD zaburzenia psychiczne (np. zaburzenia depresyjne, lęk napadowy, uzależnienia) niezbędnym będzie podjęcie adekwatnego leczenia specjalistycznego (farmakoterapii, psychoterapii).

W sytuacji niepowodzenia leczenia zespołów pourazowych prowadzonych przy użyciu wystandaryzowanych metod czasami niezbędne może być podjęcie leczenia w trybie długoterminowej psychoterapii wglądowej – wówczas traktujemy wydarzenie traumatyczne jako jedynie czynnik wyzwalający inne problemy osobowościowe.

 

ORZECZNICTWO

Pacjenci z doświadczeniem sytuacji traumatycznej i mający objawy któregoś z zespołów potraumatycznych mogą otrzymać opinię psychiatryczną o stanie zdrowia.

Opinia taka jest wystawiana przez lekarza (specjalistę w dziedzinie psychiatrii mającego doświadczenie w pracy biegłego) po uprzednim osobistym zbadaniu przez niego pacjenta. Opinia taka jest płatna.

Pacjenci z doświadczeniem sytuacji traumatycznej i mający objawy któregoś z zespołów potraumatycznych leczeni w naszej Poradni mogą również otrzymać zaświadczenie o przebiegu leczenia.

Zaświadczenie takie jest wystawiane przez psychologa prowadzącego leczenie pacjenta. Zaświadczenie takie nie jest płatne.

MT