Depresja – objawy. Diagnoza objawów depresyjnych.

Depresja jest zaburzeniem psychicznym o złożonej etiologii charakteryzującym się obniżeniem nastroju, obniżeniem napędu psychoruchowego, zaburzeniem rytmów okołodobowych i lękiem.

Kluczowe objawy depresji

  1. Obniżenie nastroju, przeżywane przez pacjenta jako stale odczuwany smutek, przygnębienie, zobojętnienie, pustkę ale czasami też jako uczucie rozdrażnienia, wybuchowości i zrzędliwości (dysforii) . Towarzyszyć temu mogą myśli rezygnacyjne, poczucie braku sensu czegokolwiek, chwiejność emocjonalna, nadmierna płaczliwość.
  1. Anhedonia czyli brak zdolności do odczuwania przyjemności z towarzyszącym jej spadkiem zainteresowań, wycofywaniem się z aktywności, które do tej pory sprawiały radość pacjentowi czy były dla niego interesujące, niezdolnością do odczuwania jakichkolwiek pozytywnych emocji, poczuciem zszarzenia życia, zobojętnienia
  1. Stale odczuwane przez pacjenta uczucie zmęczenia, znużenia, osłabienia, trudność w mobilizacji do jakiekolwiek działania. Odczucie mniejszej energii życiowej, mniejszej wytrzymałości i zdolności do wykonywania wysiłku czy wypełniania swoich zadań życiowych.
  1. Stale odczuwany lęk, zazwyczaj o umiarkowanym lub znacznym nasileniu, czasami doświadczany przez pacjenta jako uczucie ciągłego napięcia emocjonalnego, rzadziej inne objawy lękowe (np. agorafobia, lęk napadowy). Czasami objawy fobijne, szczególnie fobia społeczna (wraz z unikaniem kontaktów interpersonalnych, wycofywaniem się z relacji społecznych).
  1. Spowolnienie lub podniecenie ruchowe (obniżony lub podwyższony napęd psychomotoryczny). Czasami poczucie ociężałości, nieporadności ruchowej. Rzadziej odczucie niepokoju ruchowego (zwłaszcza kończyn dolnych – tzw. zespół niespokojnych nóg).
  1. Utrzymująca się bezsenność, czasami też wczesnoranne budzenie się, spłycenie snu, uczucie bycia niewyspanym lub nadmierna senność, podsypianie w ciągu dnia. Czasami wyraźna zmiana rytmów dobowych, z zdecydowanym pogorszeniem samopoczucia i poziomu aktywności rano, stopniową poprawę w ciągu dnia i najlepszym funkcjonowaniem w godzinach wieczornych.
  1. Spadek lub wzrost masy ciała o minimum 5% w ciągu miesiąca lub codzienny wzrost lub spadek apetytu. Brak przyjemności jedzenia, osłabienie smaku, poczucie braku zróżnicowania różnych pokarmów (wszystko smakuje jednakowo, nie ma smaku)
  1. Trudności w koncentracji uwagi, obniżenie sprawności myślenia, subiektywnie odczuwane obniżenie sprawności pamięci i zdolności do uczenia się. Trudność w podejmowaniu decyzji, planowaniu, decydowaniu. Subiektywne obniżenie sprawności intelektualnej, pogorszenie sprawności zawodowej lub szkolnej.
  1. Poczucie nieuzasadnionej winy, obniżenie własnej wartości, obniżenie samooceny lub wręcz samoocena skrajnie negatywna. Negatywistyczne myśli na swój temat lub swoich bliskich (tzw. „czarne myśli”). Brak zdolności do planowania nawet w bliskiej perspektywie czasowej. Myślenie katastroficzne, w sytuacjach skrajnych urojenia nihilistyczne.
  1. Myśli samobójcze lub nawracające myśli o śmierci, pragnienie śmierci, podejmowanie prób samobójczych lub ich planowanie, zachowania autoagresywne (w tym prowokowanie sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia np. wypadków komunikacyjnych). Samouszkodzenia.
  1. Zaniedbywanie ważnych funkcji życiowych – niedbanie o prawidłowe odżywanie się, higienę osobistą, finanse osobiste, porządek w domu. Zaniedbywanie zdrowia: odmowa lub zaprzestanie leczenia chorób somatycznych, niezgłaszanie się na wizyty lekarskie, nieprzyjmowanie leków pomimo wyraźnych wskazań lekarskich.

W diagnozie depresji pomagają tak zwane skale kliniczne objawów depresyjnych. Należą do nich – skala depresji Becka i skala depresji Hamiltona.

Skala Depresji Becka – to skala samooceny służąca do przesiewowego rozpoznawania u siebie objawów depresji. Jednakże jest to tylko narzędzie pomocnicze, to znaczny, że nie w stanie zastąpić badania lekarskiego (psychiatrycznego). Wykonanie tej autodiagnozy pozwala na bardziej prawdopodobne ocenienie czy objawy z jakimi się borykamy mogą mieć charakter depresyjny – wobec pozytywnej odpowiedzi niezbędna jest konsultacja u lekarza psychiatry.

Skala Depresji Becka dostępna jest tutaj.

Skala Depresji Hamiltona – to test obserwacyjny, przeznaczony do wykonania nie przez pacjenta, ale przez lekarza prowadzącego (może to być prowadzący pacjenta psychiatra czy lekarz rodzinny). Błędem jest wykonywanie tego testu depresji samodzielnie i w oparciu o autodiagnozę postawienie sobie rozpoznania depresji. Skala depresji Hamiltona musi być bowiem zawsze wykonywana przez doświadczonego diagnostę.

Depresja maskowana. Podstępna postać depresji.

DEPRESJA MASKOWANA

Depresja maskowana cechuje się podstępnym, trudnym do diagnozy przebiegiem. Podstawowe objawy kliniczne depresji – obniżenie nastroju, anhedonia i spadek aktywności są w takowej sytuacji nieobecne lub bardzo słabo zauważalne.

Na pierwszy plan wysuwają się tak zwane maski depresyjne – objawy niejako symulujące inne schorzenia i sugerujące inne rozpoznania kliniczne.

Do najczęstszych masek depresyjnych należą:

  1. Bezsenność lub zasadnicze pogorszenie jakości snu (bez obniżenia nastroju)
  1. Przewlekłe zespoły bólowe: najczęściej przewlekłe bóle głowy i mięśni, bóle stawowe, nieco rzadziej bóle w klatce piersiowej; kluczowa jest tutaj diagnostyka różnicowa, np. z fibromialgią
  1. Parestezje, przeczulice i nerwobóle o różnym nasileniu, często zmiennym umiejscowieniu (np. początkowo bóle w obrębie twarzy, potem przeczulica w tym samym miejscu z drętwieniem języka, itd.)
  1. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego: biegunki, zaparcia, zgaga, refluks, nudności, niepotwierdzona badaniami klinicznymi nietolerancja pokarmowa, w odróżnieniu do colitis spastica objawy mają charakter okresowy i nawracający, ale nie związanym z przeciążeniem stresem lub błędami dietetycznymi
  1. Zaburzenia seksualne: spadek lub obniżenie libido, nieco rzadziej impotencja i pochwica, czasami przedwczesny wytrysk – często z współistniejącą wzmożoną drażliwością i niepokojem
  1. Objawy typowo nerwicowe: lęk paniczny, objawy somatyzacyjne o zróżnicowanym nasileniu, objawy anankastyczne (podobnie jak w zespole natręctw – myśli przymusowe i kompulsywne działania) – raczej okresowe i nie związane z jakimś zdefiniowanym konfliktem popędowym
  1. Objawy zbliżone do anorektycznych – drastyczny spadek łaknienia, utrata wagi, wstręt do niektórych pokarmów na przemian z okresami w pełni prawidłowego odżywiania się. Nieco rzadziej okresowo występujące objawy bulimiczne o miernym nasileniu
  1. Okresowe nadużywanie alkoholu i innych środków psychoaktywnych, picie szkodliwe nie związane z raczej nieadekwatnym trybem życia a okresowo pojawiającymi się pogorszonymi stanami emocjonalnymi

Charakterystycznym jest to, że objawy zazwyczaj nie występują przez cały czas, pojawiają się okresowo lub mają okresowo różne nasilenie. Koreluje to z okresowością (fazowością) pojawiania się objawów depresyjnych. Prawidłowe zdiagnozowanie depresji maskowanej jest jednak bardzo trudne i dlatego pacjenci rozpoczynają właściwą terapię po wielu latach bezskutecznego leczenia u innych niż psychiatrzy lekarzy.

Diagnoza depresji maskowanej powinna być prowadzona przez doświadczonego lekarza, specjalistę psychiatrii – wymaga ona oceny stanu psychicznego uzyskanego w przebiegu badania lekarskiego oraz wnikliwej oceny czym są zgłaszane przez pacjenta skargi. W sytuacji niezbędnej konieczności pacjenci mogą być kierowani na pogłębione badania diagnostyczne lub konsultowani przez lekarzy innych specjalności.

Badania psychologiczne, w tym badania testowe (skala depresji Becka, skala depresji Hamiltona), mają jedynie znaczenie wspomagające, pozwalające doprecyzować skalę nasilenia objawów depresyjnych. Należy jednak pamiętać, że w depresji maskowanej wyniki testów depresyjnych mogą być fałszywie ujemne (czyli nie potwierdzać depresji)

Leczenie depresji maskowanej wymaga zazwyczaj standardowej interwencji farmakoterapeutycznej, wspartej psychoterapią średniookresową. W wypadku depresji maskowanej mniej efektywna wydaje się psychoterapia poznawczo-behawioralna – pacjentowi trudniej jest zdefiniować nieadekwatne konstrukty poznawcze będące elementem myślenia depresyjnego.

Dlatego też niezbędna jest w takiej sytuacja wnikliwa diagnoza psychodynamiczna – pozwala ona na zdefiniowanie innych niż tylko biologiczne czynników ryzyka wystąpienia depresji maskowanej. Kontekst i charakter występowania masek depresyjnych nie jest w naszej ocenie przypadkowy – to jaki sposób doświadczane jest obniżenie nastroju może być związane z pewnymi deficytami osobowościowymi. Tym samym biologiczna predyspozycja do wystąpienia depresji stanowiłaby tylko jeden z czynników etiologicznych schorzenia. Leczenie zaś wymagałby nie tylko włączenia leków przeciwdepresyjnych, ale też podjęcia przez pacjenta psychoterapii wglądowej.

Etiologia zaburzeń depresyjnych.

ETIOLOGIA ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH

 

Etiologia zaburzeń depresyjnych jest bardzo złożona – nie w zasadzie jednoznacznie określonych przyczyn powstawania depresji, możemy mówić o całym spektrum potencjalnych czynników sprawczych.

Jednocześnie określenie choćby dominujących przyczyn wystąpienia danego epizodu depresyjnego ma ogromne znaczenie w wyborze najbardziej adekwatnej i skutecznej metody leczenia.

Proponujemy następujący podział funkcjonalny zespołów depresyjnych – na uwarunkowane endogennie, reaktywne, wynikające z załamania struktury osobowościowej i będące powikłaniem innych chorób somatycznych.

Należy oczywiście pamiętać, że tak postawione kryteria nie są nigdy w pełni jednoznaczne, w przebiegu depresji na tle endogennym nie bez znaczenia będą czynniki środowiskowe, depresja związana z załamaniem struktur osobowościowych może być związana z reakcją na jakieś znaczące wydarzenie życiowe, depresja reaktywna może być jednak związana z jakąś predyspozycją konstytucjonalną, itd. W każdej sytuacji kluczowe będzie diagnostyczne badanie psychiatryczne i psychologiczne pozwalające precyzyjniej określić powody wystąpienia depresji u zgłaszającego się pacjenta.

Podział funkcjonalny pozwala nam bardziej precyzyjnie określić strategię dalszego leczenia epizodu depresyjnego, z którym do nas zgłasza się pacjent. Zreflektowanie, iż główną przyczyną zachorowania są predyspozycje biologiczne skłaniać nas będzie do podjęcie leczenia skojarzonego – dobrze dobranej farmakoterapii wspartej psychoterapią. Tło reaktywne bądź osobowościowe depresji nakazuje nam podjęcie przemyślanych oddziaływań psychoterapeutycznych wspartych jedynie okresową farmakoterapię.

Nasuwa się oczywiście w związku z tym pytanie czy istnieje jakaś spójna koncepcja wyjaśniająca przyczyny depresji. Czy możemy jednak znaleźć jakieś przekonywujące psychologiczne wyjaśnienia tego zjawiska ? Czy pozostajemy jedynie na gruncie analizy objawów, kontekstu wystąpienia choroby czy domniemanych biologicznie uwarunkowanych predyspozycji konstytucjonalnych ?

Wydaje się, że zaproponowana przez psychiatrów psychodynamicznych psychodynamiczna koncepcja depresji spełnia założone kryteria. Jest podstawowym założeniem jest uznanie równorzędności dwóch czynników etiologicznych – predyspozycji biologicznych i zindywidualizowanych doświadczeń relacyjnych.

Pierwszy aspekt wydaje się być oczywisty – każdy z nas ma zróżnicowaną genetycznie predyspozycję do doświadczania negatywnych stanów emocjonalnych w odpowiedzi na różnorakie, negatywne bodźce środowiskowe. Co to oznacza ? Antonio Damasio, wybitny neurolog, badacz procesów umysłowych pisze o tak zwanych stanach „NIE OK” – mieszaninie lęku, smutku, złości z ściśle im odpowiadającymi stanami ciała. Wydaje się, że część z pacjentów z poważnymi problemami emocjonalnymi (np. depresją, lękiem, natręctwami, psychozami) cechuję się taką predyspozycję genetyczną, iż częściej niż doświadcza stanów „NIE OK”. To jaką dynamikę kliniczną i objawową przybierze taka sytuacja jest już cechą osobniczą – pamiętajmy jednak, że lęk jest częścią depresji, obniżenie nastroju pojawia się również w zaburzeniach nerwicowych a natrętne przykre myśli są obecne w obu typach zaburzeń. Nie możemy mówić w takowym wypadku o a jakiś wysoce wyspecyfikowanych etiologicznie chorobach a raczej o grupie schorzeń z jednego spektrum objawowego.

Drugim założeniem stawianym przez psychiatrów i psychoterapeutów psychodynamicznych w ich koncepcji etiologii depresji jest rola czynników relacyjnych w powstawaniu tej choroby. Już sam Zygmunt Freud zwrócił uwagę na negatywny wpływ doświadczenia wczesnych utrat przez dziecko – załamania się relacji znaczących emocjonalnie (czyli upraszczając jakiejś formy utraty ważnych osób np. matki czy ojca). Teza ta była później rozwijana przez wielu psychoanalityków i psychoterapeutów psychodynamicznych – dziś wiemy jak duże znaczenie w rozwoju dziecka ma adekwatna opieka i jak negatywne skutki mogą wywołać wczesne doświadczenia deprywacyjne. Donald Winnicott mówił o konieczności wystarczająco dobrej opieki macierzyńskiej a André Green, wybitny psychoanalityk francuski wprowadził pojęcie „kompleksu martwej matki” – kluczowego w rozumieniu znaczenia wczesnodziecięcych urazów w etiologii depresji.

Inne prace psychologiczne i psychiatryczne zwracają też uwagę na znaczenie załamania się dotychczasowych mechanizmów obronnych pacjenta jako jednej z przyczyn ujawnienia się klinicznej depresji. Np. dobrze dotychczas funkcjonująca osoba z narcystycznym rysem osobowości w sytuacji utraty jakiegoś ważnego dla niej dobra (to istotne: my sami określamy co jest dla nas ważne a nie tylko nasze otoczenie) kompletnie załamuje się. To co ją dotychczas chroniło i napędzała, np. duma z wysokiego statusu, atrakcyjności fizycznej czy posiadanych pieniędzy staje się w sytuacji utraty tego dobra źródłem nieznośnego cierpienia. Niestety często kompletnie nie zrozumiałego dla otoczenia, ba wręcz przeżywanego jako niedojrzałość czy brak odporności fizycznej.

Jak widzimy psychodynamiczna koncepcja etiologii depresji daj nam bardzo szerokie rozumienia tego zjawiska. Nie rezygnując z biologicznych konotacji pozwala nam jednak wyjść poza czysto fizykalną ideę tego schorzenia. Daje nam też to potężne narzędzia terapeutyczne – leczenie skojarzone, którego istotą jest adekwatne rozumienie depresji, sensowne leczenie farmakologiczne i podjęcie psychoterapii psychodynamicznej mającej na celu usunięcie niektórych z przyczyn tej choroby.

 

Zaburzenia afektywne jednobiegunowe. Depresja endogenna. Dystymia.

ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE

DEPRESJA ENODOGENNA NAWRACAJĄCA

DEPRESJA SEZONOWA

DYSTYMIA

 

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami endogennymi tworzą grupę zaburzeń, których etiologia związana jest głównie z czynnikami konstytucjonalnymi. Mówimy tu o uwarunkowaniach biologicznych – predyspozycji genetycznej do zachorowania na depresję mającej wpływ na dysfunkcje w układzie neuroprzekaźników w mózgu chorującego. Nie bez znaczenia są tu jednak również czynniki środowiskowe, głównie związane z poważnymi wczesnodziecięcymi urazami psychicznymi mogącymi w sposób trwały wpływać na późniejszą aktywność mózgową (np. potwierdzone zostały obserwacje Freuda mówiące o znaczeniu utraty jednego z rodziców w wczesnym dzieciństwie jako znaczącego predykatora depresji w wieku dorosłym). Wśród innych czynników mogących wpływać na zwiększenie prawdopodobieństwa zachorowania na depresję endogenną wymienia się infekcje wirusowe (o poronnym przebiegu) w okresie płodowym i wczesnodziecięcym, czynniki

Więcej o etiologii depresji tutaj.

autoimmunologiczne czy też niektóre zaburzenia endokrynologiczne.

Do najczęściej diagnozowanych postaci depresji endogennej należy zaburzenie depresyjne nawracające (zwane też chorobą afektywną jednobiegunową ). Cechuje się ono powtarzającymi się okresami obniżonego nastroju, zazwyczaj o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim, ujawniających się bez istotnego czynnika reaktywnego.

Opis objawów depresji tutaj.

Nasilenie objawów depresyjnych może być związane z wystąpieniem dodatkowych czynnikami ryzyka – chorobą somatyczną (zwłaszcza na tle wirusowym), przewlekłym przeciążeniem stresem, nagłymi niekorzystnymi wydarzeniami życiowymi (duże utraty). Nie jest to jednak reguła – często pacjenci nie są w stanie określić żadnego czynnika wyzwalającego epizod depresji, w ich ocenie nie dzieje się też nic co mogłoby dodatkowo ich deprymować i pogarszać samopoczucie. Dynamika choroby wydaje się być albo całkowicie niezależna od wydarzeń życiowych – epizody depresji pojawiają się bez jakiegokolwiek związku z tym co się dzieje w życiu pacjenta. Lub jest zależna w sposób negatywny – to oznacza, że każde nawet mało znaczące wydarzenie negatywne może wyzwolić depresję.

Odmianą zaburzeń afektywnych jednobiegunowych jest tzw. depresja sezonowa, w której obniżenie nastroju jest wyraźnie skorelowane z porą roku, zazwyczaj okresem jesienno-zimowym, nieco rzadziej z okresem wczesnowiosennym. W tej postaci epizody depresyjne przebiegają często z wyraźnym spowolnieniem psychoruchowym, nadmierną sennością (hipersomnią) i wzrostem łaknienia. Depresję sezonową często wiążemy z konstytucjonalnie uwarunkowanymi predyspozycjami pacjenta do reagowania obniżeniem nastroju i napędu na mniejszą podaż światła – stąd też i nasilenie objawów depresyjnych w okresach kojarzonych z złą pogodą i małą ekspozycją na światło słoneczne.

Status dystymii (często określanej też jako depresja nerwicowa, przewlekła depresja z lękiem czy depresyjne zaburzenie osobowości) długo nie był jednoznaczny. Obecnie uważa się jednak, że jest to schorzenie uwarunkowane głównie konstytucjonalnie (zaburzenia w układzie neuroprzekaźników) charakteryzujące się jednak nieco innymi cechami niż depresja jednobiegunowa. Charakterystyczne dla niej jest zdecydowanie mniejsze nasilenie objawów, czasami przewaga lęku nad obniżonym nastrojem, słabo wyrażona nawrotowość (przebieg ciągły lub nieznaczne zmiany w samopoczuciu). Wszystko to sprawia, że jest ona szczególnie trudna do zdiagnozowania, często latami pozostaje nie leczona, jednocześnie będąc źródłem znacznego dyskomfortu dla chorującego.

W leczeniu zaburzeń depresyjnych nawracających kluczowa jest dobrze dobrana farmakoterapia – stosowane są leki przeciwdepresyjne (kilku typów) oraz leki normotymiczne. Należy pamiętać o tym, iż leczenie musi być prowadzone w sposób systematyczny – w sytuacji powtarzającej się nawrotowości objawów czasami lekarz podejmuje decyzję o stałym przyjmowaniu leków przeciwdepresyjnych i normotymicznych.

W leczeniu wspierającym depresji sezonowej stosuje się leczenie światłem – fototerapię.

Bardzo ważnym elementem leczenia jest psychoterapia – zaleca się zarówno krótkoterminowe oddziaływania poznawczo-behawioralne jako i długoterminową psychoterapię psychodynamiczną.

Oddziaływania poznawczo-behawioralne mają na celu modyfikację nieadekwatnych przekonań, wzorców myślenia i schemtów przeżywania – tak aby pacjent był w stanie realniej, mniej depresyjnie doświadczać samego siebie i oraz otaczającą go rzeczywistość.

Psychoterapia psychodynamiczna, wglądowa koncentruje się na głębszej modyfikacji struktur osobowościowych. Uwzględniając niepodważalny fakt biologicznego uwarunkowania depresji endogennej uznajemy możliwość takowej modyfikacji struktury osobowości aby dominujące mechanizmy obronne pacjenta były bardziej konstruktywne. Można bowiem mając konstytucjonalnie uwarunkowane predyspozycje do bycia depresyjnych funkcjonować na różnych poziomach sprawności życiowej – od bardzo złego do bliskiego pełnej równowagi psychicznej.

Więcej o tych założeniach w artykule o psychoterapii psychodynamicznej w zaburzeniach afektywnych.

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Mania. Cyklotymia.

ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE

MANIA

CYKLOTYMIA

Kolejna postacią depresji endogennej jest zaburzenie afektywne dwubiegunowe ( zwane też chorobą afektywną dwubiegunową ) polegające na naprzemiennym występowaniu u pacjenta epizodów obniżonego nastroju (depresji) i podwyższonego nastroju (mani lub hipomanii). Więcej o tym w kolejnym artykule.

W tej postaci przebieg faz depresyjnych jest zazwyczaj ciężki, z znacznym spowolnieniem psychoruchowym, apatią, czasami też nadmierną sennością i wzrostem łaknienia.

Fazy maniakalne przebiegają wraz z podwyższonym (euforycznym, ekspansywnym bądź drażliwym nastrojem), wzmożonym napędem psychomotorycznym, trudnościami w koncentracji uwagi, gonitwą myśli, bezsennością i odhamowaniem seksualnym. W sytuacji nasilenia objawów pojawiają się poważne zniekształcenia myślenia – urojenia wielkościowe, urojenia mocy a czasami również urojenia prześladowcze (jako wyraz nieadekwatnie drażliwej reakcji na brak zaspokojenia przez otoczenie maniakalnych potrzeb chorego)

Możemy mówić o kilku typach nastroju maniakalnego:

  1. Nastrój euforyczny: skrajnie dobre samopoczucie, euforyczna, nierealistyczna ocena rzeczywistości, nadmiernie pozytywny stosunek do innych ludzi i samego siebie, wesołkowatość, chwiejność zainteresowań i aktywności podejmowanych przez chorego
  2. Nastrój ekspansywny: skrajnie zawyżona samoocena chorego, czasami urojenia mocy i potęgi, wyolbrzymione oczekiwania chorego co do innych ludzi, niezdolność do znoszenia jakichkolwiek ograniczeń czy przeszkód ze strony otoczenia, zaprzeczanie rzeczywistym ograniczeniom, z czasem drażliwość i okresowe wybuchy złości
  3. Nastrój drażliwy: zawyżona samoocena chorego, poczucia bycia nierozumianym i niedocenionym przez innych ludzi, skrajna drażliwość i agresywność na próby wyznaczenia adekwatnych granic przez otoczenia chorego, wybuchy złości, wściekłość jako częsty stan emocjonalny

Choroba afektywna dwubiegunowa wymaga stałego leczenia farmakologicznego prowadzonego pod kontrolą doświadczonego specjalisty psychiatry. Kluczowym aspektem terapii jest włączenie leków normotymicznych – stabilizatorów afektu. Leczenie musi mieć charakter długoterminowy – ważna jest zarówno ocena stanu klinicznego pacjenta jaki i monitorowanie poziomu leków normotymicznych.

Szczególnie niekorzystną w przebiegu jest choroba afektywna dwubiegunowa typu rapid cycling, przebiegająca z bardzo szybkimi zmianami faz depresyjnych i maniakalnych. To takie zaburzenie dwubiegunowe, w którym w ciągu roku występuje 4 lub więcej okresów depresji, dużej manii, hipomanii lub stanu mieszanego. Poszczególne fazy choroby poprzedzielane są bardzo krótkimi okresami zdrowia, albo, co jest jeszcze częstsze, przechodzą płynnie jedna w drugą. W wypadku takiego naprzemiennego przebiegu choroby okresy remisji mogą w ogóle nie występować – takowy obraz choroby występuje u kilkunastu procent osób z zaburzeniem dwubiegunowym. Choroba może w taki sposób przebiegać od samego początku (u 1/3 chorych), może też pojawić się po kilku lub kilkunastu latach przebiegu klasycznego (u 2/3 chorych). Przebieg ChAD z szybką zmianą faz może też, po pewnym czasie, zwłaszcza w czasie leczenia, zmienić przebieg na klasyczny.

Obecnie mówi się już też o ChAD z ultraszybką zmianą faz (ultra-rapid bipolar disorder – uRC) – określa się tak chorobę afektywną dwubiegunową w przebiegu której naprzemienne fazy chorobowe trwają od kilku dni do maksymalnie kilku tygodni.

Choroba afektywna dwubiegunowa z okołodobową zmianą faz (ultradian cycling bipolar disorder – udRC) definiowana jest z kolei jako zmiany faz chorobowych w ciągu tego samego dnia, co kilka godzin.

Samo leczenie ChAD typu rapid cycling jest szczególnie trudnym zadaniem – niezbędnym jest tutaj uważność samego chorego, jego otoczenia i lekarza prowadzącego tak aby nie nasilać jatropatogennie objawów (np. poprzez leczenie zbyt dużymi dawkami antydepresantów w sytuacji wzmożonego ryzyka wystąpienia fazy maniakalnej).

Cyklotymia to zaburzenie afektywne polegające na utrzymujących się stale wahaniach nastroju i aktywności w postaci łagodnych epizodów subdepresji i hipomanii, które występują zamiennie zwykle bez związku z wydarzeniami życiowymi. Skala nasilenia objawów zazwyczaj nie skłania do podejmowania leczenia choć zmienność nastroju jest dostrzegana zarówno przez chorującego jak i jego najbliższe otoczenie.

Poziom funkcjonowania osoby chorującej na cyklotymię w okresach hipomanii jest w jej ocenie na tyle zadawalający, że stosunkowo rzadko chce ona podejmować leczenie psychiatryczne. Pacjent przeżywa bowiem okresy hipomanii jako stan „świetnego samopoczucia, mega-aktywności, wielkiej kreatywności czy wymiatania” (to często powtarzające się określenia osób w hipomanii) – jest wtedy bardzo aktywny, angażuje się w szereg działań, podejmuje nowe inicjatywy. Problemem jest jednak zazwyczaj spójność i sensowność podejmowanych aktywności oraz trwałość samego zaangażowania. Często ich efektem są pochopne i nieprzemyślane decyzje finansowe, zawodowe czy interpersonalne.

To co zazwyczaj niepokoi pacjenta to okresy subdepresyjne – przeżywa wtedy sam siebie jako mało aktywnego, niewydolnego życiowo, nieatrakcyjnego dla otoczenia, nieradzącego sobie z obowiązkami. Prawie zawsze jest to wyraźnie nadmiernie negatywna ocena – paradoksalnie otoczenie pacjenta ma zaś często refleksję, że w stanie subdepresyjnych łatwiej się z nim można porozumieć i realizować wspólne aktywności.

Reasumując – każda postać zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wymaga podjęcia leczenia.

W wypadku cyklotymii możliwą formą leczenia będzie psychoterapia psychodynamiczna wsparta okresowo farmakoterapię (w okresie znaczącego nasilenia się objawów klinicznych).

Depresja jako wyraz załamania załamanie struktury osobowości

Zespoły depresyjne w przebiegu załamania struktury osobowościowej

Zespoły depresyjne wynikające z załamania struktury osobowościowej są niejednorodną grupą zaburzeń, których ujawnienie się związane jest doświadczeniem przez pacjenta poważnego kryzysu osobowościowego. Zajmują pozycje niejako pomiędzy epizodami depresyjnymi na tle endogennym a epizodami depresyjnymi na tle reaktywnym, w ich etiologii znaczenie ogrywają bowiem zarówno czynniki wewnątrzpsychiczne, konstytucjonalne jak i środowiskowe.

Osoby z nieprawidłowymi strukturami osobowościowymi (mówimy tutaj zarówno o zaburzeniach osobowości jak silnie wyrażonych nieprawidłowym stylach osobowościowych) cechują się mało elastycznym, wręcz sztywnym sposobem reagowania na potencjalnie trudne sytuacje zewnętrzne. Jednocześnie ich struktury osobowościowe nie są stabilne a wręcz kruche i podatne na zranienie – ten aspekt zresztą zazwyczaj niedostrzegany jest przez otoczenie chorych odbierających ich jako zasadniczych i silnych.

Połączenie tych dwóch aspektów struktury osobowości – sztywności i kruchości może zasadniczo zwiększać ryzyko występowania poważnych kryzysów emocjonalnych. Najczęstszym ich wyrazem są stany depresyjne, często mające intensywny, gwałtowny przebieg, zazwyczaj z współistniejącymi objawami lękowymi, wzmożoną drażliwością i dużym niepokojem.

W przeciwieństwie do epizodów endogennych rola czynników środowiskowych jako elementu wyzwalającego kryzys depresyjny jest wyraźnie dostrzegana. Wpływ czynników zewnętrznych nie ma w tym wypadku jednak tak jednoznacznej konotacji jak w sytuacji wystąpienia zaburzeń adaptacyjnych i epizodów reaktywnych depresji.

Znaczenie czynników reaktywnych jest ważne tylko w kontekście osobowościowych predyspozycji pacjenta (np. utrata statusu dla pacjenta narcystycznego), dla innych osób ich doświadczenie nie byłoby źródłem znaczącego dyskomfortu. To zasadnicza, diagnostyczna różnica w porównaniu do depresji reaktywnej, gdzie czynniki ją wywołujące zawsze są dramatyczne.

Należałby się zastanowić, które z nieprawidłowych osobowości w sytuacji ich załamania stwarzają największe zagrożenie wystąpienia depresji. I tak zgodnie z obserwacjami poczynionymi przez badaczy osobowości (zwłaszcza znakomity opis dają tutaj Theodore Milton i Roger Davis) depresja ujawnia się najczęściej podczas załamania następujących typów osobowości:

  1. Osobowość zależna – obok zaburzeń lękowych depresja stanowi najczęstszy objaw ujawniający się podczas kryzysów osobowościowych głównie związanych z utratą obiektu opiekuńczego; objawy depresyjne w takowej sytuacja mają znaczne nasilenie, dominuje poczucie wszechogarniającej rozpaczy, pustki, ale też brak sensu życia (z znaczącym ryzykiem suicydalnym), apatia, masywny lęk, bezsenność; ze względu brak adekwatnych możliwości samodzielnego radzenia sobie (co jest istotą tego zaburzenia) leczenie tego typu depresji jest bardzo utrudnione, niezbędne jest podjęcie objawowego leczenia farmakoterapeutycznego oraz psychoterapii długoterminowej psychodynamicznej (jako leczenia przyczynowego i zapobiegającego nawrotem epizodów depresyjnych)
  1. Osobowość unikająca – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne i lękowe o umiarkowanym nasileniu (podobne do dystymicznych, ale też z wzmożoną drażliwością, niepokojem), okresowo intensyfikacja objawów: wtedy wyraźne obniżenie nastroju z dużym lękiem, niepokojem, kompulsjami i wzmożonym ryzykiem samobójczym ;leczenie tylko przyczynowe: psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna oraz krótkoterminowa farmakoterapia w sytuacji znaczącego nasilenia objawów depresyjnych
  1. Osobowość anankastyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o umiarkowanym nasileniu: najczęściej przeżywane jako przygnębienie i brak zdolności do odczuwania radości, napięcie, niepokój i problemy z snem, czasami stałe znużenie czy silne napięcie emocjonalne; leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna, rzadziej krótkoterminowe wsparcie farmakoterapeutyczne
  1. Osobowość negatywistyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o umiarkowanym nasileniu: najczęściej przeżywane jako przygnębienie, apatia, brak zdolności do odczuwania radości, czasami wzmożona drażliwość, duży poziom dyskomfortu życiowego, ale mniejsze ryzyko poważnego kryzysu psychicznego – załamania się struktury osobowości; leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna, zazwyczaj nie jest niezbędnym włączenie farmakoterapii
  1. Osobowość masochistyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o znacznym nasileniu: najczęściej przeżywane jako poczucie winy, słabości, beznadziejności, braku sensu życia, braku zdolności do odczuwania jakichkolwiek radości, obaw związanych z relacjami z ludźmi, rzadziej poważny kryzys z współistniejącym umiarkowanym ryzykiem samobójczym; leczenie przyczynowe – psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna, objawowa farmakoterapia celem złagodzenia dyskomfortu psychicznego / cierpienia pacjenta
  1. Osobowość narcystyczna – u stabilnie funkcjonującej osoby z nieprawidłowym wzorcem narcystycznym paradoksalnie prawie całkowity brak depresyjności, ale podczas kryzysów osobowościowych objawy depresyjne o skrajnym nasileniu: rozpacz, poczucie pustki, poczucie klęski życiowej, braku sensu życia, myśli nihilistyczne i suicydalne (duże ryzyko samobójcze !), wściekłość, zachowania impulsywne i ryzkowne; leczenie objawowe w sytuacji kryzysu osobowości: farmakoterapia i psychoterapia wspierająca, leczenie przyczynowe: zawsze psychoterapia długoterminowa, psychodynamiczna (niezbędna – duże ryzyko nawrotów !)
  1. Osobowość typu border-line – niestabilność nastroju jak integralna cecha tej osobowości, objawy depresyjne obecne często i z dużym nasileniem: dominuje uczucie rozpaczy, apatii, pustki, braku sensu życia, trudność w mobilizacji do działania ale też silny lęk, wzmożona drażliwość, napady gniewu, zachowania autoagresywne, czasami suicydalne (w kryzysie bardzo duże ryzyko samobójcze); w sytuacji kryzysu psychicznego bezwzględne wskazania do leczenia skojarzonego – farmakoterapii i psychoterapii wspierającej, leczenie przyczynowe – psychoterapia psychodynamiczna, długoterminowa

Wzmożone ryzyko wystąpienia objawów hipomaniakalnych i współistnienia choroby afektywnej dwubiegunowej !

  1. Osobowość histrioniczna – niestabilność nastroju jak integralna cecha tej osobowości, objawy depresyjne ujawniające się zwiewnie, z małym lub umiarkowanym nasileniem jako uczucie pustki, apatii, nudy, ale też wzmożona drażliwość, ryzyko samobójcze, bardziej jednak deklaratywne i demonstratywne; wskazania do leczenia przyczynowego – psychoterapii długoterminowej, psychodynamicznej oraz do krótkoterminowej interwencji lekowej z sytuacji znaczącego nasilenia objawów
  1. Osobowość dyssocjalna – niestabilność nastroju jako częsta cecha tej osobowości, objawy depresyjne mogą być obecne okresowo (zazwyczaj jako wyraz frustracji związanej z niezdolnoścą lub brakiem możliwości do realizacji aspołecznych celów), objawy depresyjne są zazwyczaj stosunkowo mało nasilone – dominuje uczucie pustki, bezsensu, znużenia, często wzmożona drażliwość, zachowania impulsywne i autoagresywne (które podobnie jak deklaracje i próby samobójcze mogą być wyrazem manipulacyjnych zachowań pacjenta z dyssocjalną strukturą osobowości); leczenie trudne, pacjenci mało zmotywowaniu do podjęcia leczenia przyczynowego – długoterminowej psychoterapii wglądowej
  1. Osobowość paranoiczna – okresowo ujawniające się objawy depresyjne o umiarkowanym lub dużym nasileniu: najczęściej przeżywane jako przygnębienie, poczucie wzmożonego zagrożenia, lęku przed otoczeniem, braku sensu życia, zazwyczaj też współistniejąca wzmożona drażliwość, czasami ostre kryzysy o mieszanym charakterze – z objawami depresyjnymi i paranoicznymi; leczenie przyczynowe – psychoterapia długoterminowa psychodynamiczna (tylko indywidualna), w sytuacji znaczącego nasilenia objawów farmakoterapia skojarzona (leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne)

Jak możemy ocenić na podstawie powyższego opisu obraz kliniczny zaburzeń depresyjnych w przebiegu załamania osobowości uwarunkowany jest dominującym wzorcem dysfunkcji tychże struktur osobowościowych.

Ten typ depresji wymaga szczególnej sprawności diagnostycznej od konsultującego pacjenta lekarza – prawidłowe określenie etiologii zaburzeń nastroju ma kluczowe znaczenia dla przebiegu dalszego procesu leczenia.

Leczenie zespołów depresyjnych ujawniających się w następstwie załamania struktury osobowościowej ma charakter dwojaki – krótkoterminowy i długoterminowy.

W wymiarze krótkoterminowym oddziaływania lecznicze mają na celu złagodzenie intensywności doświadczanego przez pacjenta cierpienia związanego z wystąpieniem depresyjnego kryzysu. Prowadzona jest krótkoterminowa farmakoterapia przy użyciu leków przeciwdepresyjnych skoncentrowana na wygaszeniu najbardziej niepokojących objawów –intensywnej rozpaczy z towarzyszącymi jej tendencjami samobójczymi, silnego niepokoju, drażliwości, zachowań impulsywnych.

W wymiarze długoterminowym kluczowe jest skoncentrowanie się na przyczynowych powodach wystąpienia zaburzeń depresyjnych – nieprawidłowych strukturach osobowościowych. Sytuacja taka jest bowiem bezwzględnym wskazaniem do podjęcia długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej (wglądowej) prowadzonej indywidualnie bądź grupowo. Nie podjęcie leczenia przyczynowego (psychoterapii długoterminowej, psychodynamicznej) może bowiem nieść wzmożone ryzyko nawrotów kolejnych poważnych kryzysów psychicznych (zarówno depresyjnych jak i związanych z innymi dysfunkcjami emocjonalnymi czy behawioralnymi).

W sytuacjach, w których nasilenie objawów jest szczególnie intensywne a czas ich utrzymywania się jest długi prowadzone jest leczenie skojarzone – długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna wraz z wspierającą, długoterminową farmakoterapią.

W sytuacji w której depresji towarzyszy duży poziom impulsywności a jednocześnie obecne są myśli samobójcze niezbędna może się okazać hospitalizacja w pierwszym okresie leczenia.

Depresja reaktywna. Zaburzenia adaptacyjne depresyjne.

DEPRESJA REAKTYWNA

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami reaktywnymi tworzą grupę zaburzeń, których etiologia związana jest głównie z wpływami środowiskowymi. Opisywane są one czasami jako depresja egzogenna lub depresja nerwicowa, choć nazwy te nie wydają się zbyt precyzyjne.

Zdecydowanie bardziej adekwatnym określeniem jest uznanie tego stanu za rodzaj adaptacji do jakiegoś kryzysu życiowego – dlatego też w stawiamy początkowo rozpoznanie zaburzeń adaptacyjnych depresyjnych.

Wystąpienie epizodu depresji o charakterze reaktywnym jest związane doświadczeniem przez pacjenta sytuacji emocjonalnie trudnej, czasami traumatycznej, prawie zawsze przeżywanej jako źródło znaczącego stresu psychicznego.

Zazwyczaj są to sytuacje związane z jakąś stratą – śmiercią bliskich osób, rozwodem czy poważnym konfliktem w rodzinie, porzuceniem przez bliską osobę, ciężką chorobą i utratą zdrowia, utratą pracy i bezrobociem, poważnymi stratami materialnymi czy stratą statusu i władzy. Czasami powody ujawnienia się depresji reaktywnej mogą być niezrozumiałe dla otoczenia bo wiążą się stratami ważnymi personalnie dla pacjenta np. z utratą urody, ukochanego zwierzęcia, różnego typu dóbr.

Kolejnym czynnikiem mogącym wywoływać ujawnienie się reaktywnych objawów depresyjnych są inne trudne psychologicznie sytuacje – przeciążenie pracą, nowe obowiązki (zarówno zawodowe jak i życiowe np. urodzenie dziecka), napięcia w relacjach z znaczącymi ludźmi, wyjazd z domu rodzinnego, nadmierne oczekiwania wobec pacjenta (np. pracodawcy), niepowodzenia w pracy zawodowej, problemy prawne, długoterminowe trudności finansowe.

Przebieg depresji reaktywnej jest zazwyczaj nieco łagodniejszy niż depresji endogennej aczkolwiek w pewnych szczególnie niekorzystnych sytuacjach objawy mogą się zasadniczo nasilać. Dzieje się tak wtedy, gdy czynniki zewnętrzne będące źródłem problemów nie ustępują a pacjent nie jest w stanie skorzystać z profesjonalnej pomocy zewnętrznej. Pojawia się wówczas uczucie zakleszczenia, braku możliwości wyboru, bycia poddanym silnej presji, braku perspektyw. W takowych sytuacjach mogą pojawiać się bardzo niebezpieczne reakcje psychiczne – zachowania ucieczkowe, autoagresywne czy wręcz suicydalne.

W objawach dominuje obniżenie nastroju lub chwiejność nastroju, czasami płaczliwość, niepokój, drażliwość, lęk, spadek chęci do działania, niezdolność do odczuwania przyjemności, pogorszenie jakości snu. Nasilenie objawów jest różne, zazwyczaj nie ma typowego dla depresji endogennej dobowego rozkładu samopoczucie (złe rano, poprawa w ciągu dnia i dobre wieczorem), dostrzegalne jest są za to pewne wahania nastroju zależne od zmian w sytuacji życiowej pacjenta (też inaczej niż w depresji endogennej).

Nasilenie objawów w depresji reaktywnej jest zazwyczaj mniej nasilone niż w przebiegu depresji endogennej, również czas jej trwania bywa stosunkowo krótki. Oczywiście zależy to w dużej mierze od charakteru czynników ją wywołujących – ustąpienie kryzysu albo adaptacja pacjenta do nowych warunków życiowych (np. utraty statusu, porażki finansowej czy rozpadu związku ) zazwyczaj zmniejsza zasadniczo nasilenie reaktywnych objawów depresyjnych. Jeśli objawy depresji reaktywnej zaczynają się przedłużać powinniśmy rozważać zmianę rozpoznania albo w kierunku zaburzeń afektywnych na tle endogennym albo depresji związanej z załamaniem struktury osobowościowej.

Szczególną postacią depresji reaktywnej jest tzw. żałoba złożona albo traumatyczna, która możemy rozpoznać, gdy utrata osoby bliskiej związana była jakimś wydarzeniem gwałtownym (wypadkiem, morderstwem, wojną). Nakładają się wówczas objawy depresyjne i typowe dla zaburzeń potraumatycznych.

Leczenie zespołów depresyjnych uwarunkowanych czynnikami reaktywnymi ma na celu uzyskanie stosunkowo szybkiej stabilizacji samopoczucia. Inaczej niż w innych typach depresji (endogennej lub związanej z załamaniem osobowości) w takowej sytuacji możemy podjąć próbę leczenia stricte objawowego.

Kluczowym elementem jest tutaj ocena znaczenia czynnika reaktywnego – tego na ile skala wydarzenia z jakim mierzy się pacjent może być realnym powodem wystąpienia depresji. Pozwoli nam to wykluczyć inne niż reaktywne powody wystąpienia epizodu depresyjnego (endogenne, osobowościowe, somatyczne) w wdrożyć leczenie objawowe.

Następnym krokiem naszego postępowania terapeutycznego jest dokonanie oceniamy jaki rodzaj leczenia jest niezbędny pacjentowi. Musimy zdecydować czy nasilenie objawów jest na tyle duże, że niezbędnym będzie podjęcie krótkoterminowego leczenia farmakoterapeutycznego (przy użyciu leków przeciwdepresyjnych – to jakie zostaną użyte zależy od spektrum objawów ujawnianych przez pacjenta). Leczenie farmakoterapeutyczne ma na celu zmniejszenie lub całkowite ustąpienie szczególnie dotkliwych objawów depresyjnych – intensywnego, obezwładniającego smutku, silnego niepokoju, drażliwości, pogorszenia jakości snu.

Kolejnym obszarem oddziaływań będzie kliniczna interwencja psychologiczna mająca charakter krótkoterminowej psychoterapii wspierającej. Celem takiej interwencji psychologicznej jest udzielenie pomocy pacjentowi w znalezieniu bardziej adekwatnego podejścia do trudnej sytuacji życiowej w jakiej się znalazł, wsparcie go w poradzeniu sobie z doświadczoną stratą oraz próbie znalezienia korzystnego, rozwiązania ujawnionych problemów życiowych. W efekcie tego zmniejszenie przeciążenia emocjonalnego, które odpowiedzialne jest za wystąpienie objawów depresyjnych i stopniową stabilizację stanu psychicznego.

Prowadzone w sposób intensywny i adekwatny do potrzeb pacjenta oddziaływania lekarskie (farmakoterapia) i psychologiczne (krótkoterminowa psychoterapia wspierająca) powinny doprowadzić do pełnej stabilizacji samopoczucia pacjenta i jego powrotu do normalnego, dobrego funkcjonowania życiowego.

Depresja w chorobach somatycznych

DEPRESJA W CHOROBACH SOMATYCZNYCH

Zaburzenia depresyjne mogą też być powikłaniem licznych chorób somatycznych (zaburzenia depresyjne na podłożu somatycznym) lub być związane z organicznym uszkodzeniem mózgu (zaburzenia nastroju na tle organicznym).

Do najczęstszych chorób somatycznych w przebiegu, których mogą pojawić się pełnoobjawowe zespoły depresyjne należą:

  1. Choroba niedokrwienna serca & Nadciśnienie tętnicze: w chorobach naczyniowych wystąpienie objawów depresyjnych i lękowych jest stosunkowo częste. Bardzo powszechnie stwierdza się depresję po przebytych zawałach serca i zabiegach kardiochirurgicznych – ma to związek zarówno z skalą somatycznego obciążenia organizmu pacjenta jak i doświadczeniem olbrzymiego przeciążenia stresem w tych sytuacjach.
  2. Niedoczynność tarczycy: bardzo często objawy depresyjne z towarzyszącymi objawami spowolnienia, apatii, zaburzeń pamięci, ale też czasami wzmożonej drażliwości i niepokoju.
  3. Zespół Cushinga (nadczynność kory nadnerczy):
  4. Przewlekłe zespoły bólowe: bardzo często współistniejące zespoły depresyjne, kluczowe zdiagnozowanie tego czy objawy bólowe nie są maską depresyjną, zwłaszcza w niektórych neuralgiach i przewlekłych bólach głowy (w tym w migrenowych bólach głowy)
  5. Cukrzyca – znacząco zwiększona podatność na wystąpienie depresji, istotny czynnik reaktywny, czasami objawy przewlekłej (nieleczonej lub źle leczonej) cukrzycy ujawniają się w postaci chwiejności nastroju, apatii, osłabienia, nadmiernej senności co bywa błędnie rozpoznawana jako depresja
  6. Choroby autoimmunologiczne: szczególnie często w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (od 15% do 60% chorych na RZS), tocznia rumieniowatego (dwukrotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia tocznia u kobiet chorujących na depresję, ale i odwrotnie – zwiększone ryzyko wystąpienia depresji o osób z rozpoznanym toczniem) a zwłaszcza fibromialgii
  7. Choroby zakaźne – szczególne często podczas zapalenia wątroby typu B i C, opryszczki, grypy i mononukleozy zakaźnej
  8. Choroby nowotworowe – zawsze wzmożone ryzyko wystąpienia epizodu depresyjnego (zachorowania na nowotwór jako czynnik reaktywny), ale też biologicznie zwiększona podatność na depresję, szczególnie często w nowotworze trzustki. Często również ujawniają się objawy depresyjne i lękowe już podczas leczenia onkologicznego – zarówno jak wyraz jatropatogennej reakcji na onkoterapię jak i czysto psychologiczną reakcję na przewlekły stres w jakim znajduje się pacjent
  9. Choroby organiczne mózgu: Szczególnie często objawy depresyjne ujawniają się po udarach mózgu, w przebiegu stwardnienia rozsianego, choroby Parkinsona, guzów mózgu. Bardzo często depresja ujawnia się w zespołach otępiennych, zwłaszcza w początkowym etapie zachorowania, wówczas w obrazie klinicznym współistniejące objawy otępienne (dysfunkcje poznawcze i mnestyczne) oraz depresyjne. Można ją też wtedy rozumieć jako swoistą psychologiczną reakcję na postępujący spadek sprawności chorego i wyraz jego (adekwatnego) lęku przed postępem choroby w przyszłości.
  10. Depresje jako powikłanie związane z zażywaniem leków – szczególnie często podczas zażywania – sterydów, leków antykoncepcyjnych, beta-blokerów, benzodiazepin, iboprofenu, kluczowa jest ocena korelacji pomiędzy wprowadzeniem danego leku a wystąpieniem objawów depresyjnych.

Stwierdzenie objawów depresyjnych na tle somatycznym lub związanych z organicznym uszkodzeniem mózgu wymaga jednoczesnego potwierdzenia wystąpienie objawów zaburzeń nastroju i zdiagnozowania choroby podstawowej.

W sytuacji postawienia takiego rozpoznania dalsze postępowanie zależne jest od tego na jakim etapie diagnozy i leczenia jest pacjent. Czy już została zdiagnozowana choroba podstawowa i czy wdrożono adekwatne leczenie. Musimy pamiętać jednak, że leczenie depresji będącej powikłaniem chorób somatycznych musi zawsze przebiegać we współpracy z innymi lekarzami – specjalistami chorób wewnętrznych lub neurologii.

W wymiarze przyczynowym leczenie skoncentrowane jest na usunięciu objawów choroby podstawowej – somatycznej lub organicznego uszkodzenia mózgu, której powikłaniem są objawy depresyjne. W sytuacji depresji jatropatogennej (związanej z nieprawidłowym działaniem leków) należy rozważyć ich odstawienie lub zamianę na inne preparaty o podobnym dzianiu terapeutycznym, ale pozbawione niekorzystnych skutków ubocznych.

W wymiarze objawowym naszym celem jest złagodzenie intensywności objawów depresyjnych – stosowana jest zarówno farmakoterapia jak i krótkoterminowa psychoterapia.

Prowadząc farmakoterapię należy zwrócić szczególną uwagę na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych w kontekście choroby podstawowej. Wybór leku w takiej sytuacji musi być szczególnie staranny i uwzględniający potencjalne ryzyko jego zastosowania u pacjenta chorego somatycznie.

Farmakoterpia depresji. Leki przeciwdepresyjne i normotymiczne.

Farmakoterapia depresji. Leki przeciwdepresyjne i normotymiczne

Wybór metody terapii zaburzeń depresyjnych powinien mieć bezpośredni związek z postawioną wcześniej diagnozą – charakterem objawowym, skalą nasilenia i domniemaną etiologią depresji.

Należy pamiętać jednak, że za każdym razem decyzja co do wyboru metody leczenia podejmowana jest indywidualnie przez konsultującego lekarza psychiatrę z uwzględnieniem sugestii pacjenta. W określonych sytuacjach jednak (np. w ciężkim epizodzie depresyjnym lub zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych) są one jedyną dostępną i niezbędną metodą leczenia !

Leczenie zaburzeń depresyjnych uwarunkowanych endogennie prawie zawsze zakłada konieczność prowadzenia leczenia skojarzonego – farmakoterapii i psychoterapii. W pewnych określonych sytuacjach klinicznych stosowne są również inne formy leczenia – leczenie elektrowstrząsami, deprywacją snu czy fototerapią.

W innych typach depresji – reaktywnej lub związanej z załamaniem struktury osobowości leczenie farmakologiczne jest wdrażane w sytuacji umiarkowanego lub znacznego nasilenia objawów klinicznych. Zawsze jednak zakładamy w takowej sytuacji ograniczony czas farmakoterapii oraz kluczową rolę psychoterapii w procesie leczniczym.

Farmakoterapia tym samym odgrywa kluczową rolę jedynie w zaburzeniach afektywnych jednobiegunowych lub dwubiegunowych – ze względu na endogenne tło tego schorzenia.

Kluczowym aspektem w procesie leczenia antydepresantami jest stymulujący i stabilizujący wpływ tych leków na układ neuroprzekaźników w mózgu (noradrenaliny, serotoniny i dopaminy).

Do najważniejszych leków przeciwdepresyjnych należą:

  1. Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny czyli SSRI – obecnie najczęściej stosowane leki przeciwdepresyjne, bardzo skuteczne w łagodnych i umiarkowanych epizodach depresyjnych, wyraźnie przeciwlękowe, mające stosunkowo niewiele skutków ubocznych i mało przeciwskazań, należą do nich: fluoksetyna, citalopram, escitalopram, paroksetyna, sertralina, fluwoksamina
  1. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – obecnie nieco rzadziej stosowane ze względu na stosunkowo często występujące skutki uboczne leczenia i istotne przeciwskazania kliniczne, dalej jednak uważane za leki bardzo efektywne kliniczne, należą do nich: amitryptylina, klomipramina, doksepina, opipramol
  1. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i adrenaliny – bardzo efektywne klinicznie, działające zarówno przeciwdepresyjnie, aktywizująco jak i przeciwlękowo, pewną trudnością jest samo wprowadzenie (czasami pacjenci skarżą się wzmożony niepokój), mają one stosunkowo mało skutków ubocznych i przeciwskazań klinicznych, należą do nich wenlafaksyna, milnacipram, duloksetyna
  1. Leki przeciwdepresyjne o innym (zróżnicowanym) działaniu – niejednorodna grupa substancji o działaniu przeciwdepresyjnym , przeciwlękowym, uspokajającym i czasami nasennym, o małej toksyczności i niewielu przeciwwskazaniach klinicznych, należą do nich: mianseryna, mirtazapina, trazodon, bupropion, tianeptyna, moklobemid, agomelatyna

Leki normotymiczne są preparatami, których działanie kliniczne polega na długoterminowej stabilizacji stanu psychicznego pacjenta. Zmniejszają one prawdopodobieństwo nawrotów epizodów depresyjnych oraz skalę nasilenia objawów podczas kolejnych kryzysów psychicznych. Leki normotymiczne są standardem leczenia w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych – to dzięki nim właśnie możemy zasadniczo zmniejszyć ryzyko wystąpienia epizodu maniakalnego.

Do najważniejszych leków normotymicznych należą: sole litu, karbamazepina, lamotrygina i sole kwasu walproinowego.

Neuroleptyki (klasyczne i atypowe) są stosowane jako wsparcie leczenia zaburzeń afektywnych, głównie w przebiegu epizodów maniakalnych oraz epizodów depresyjnych ciężkich (przebiegających z urojeniami). W takowych sytuacjach klinicznych są one stosowane z skojarzeniu z normotymikami (mania) lub antydepresantami (ciężka depresja).

Benzodiazepiny mogą być stosowane w leczeniu depresji jedynie doraźnie lub krótkoterminowo – pożądane jest ich wyraźne działanie przeciwlękowe, uspokajające i nasenne. Czynnikiem ograniczającym dłuższe stosowanie tych leków jest znaczące ryzyko uzależnienia benzodiazepinowego – tym samym błędem jest próba leczenia lęku tylko tymi preparatami.

Wybór leku przeciwdepresyjnego i normotymicznego należy do lekarza psychiatry – musi on uwzględniać jego wpływ na różne aspekty stanu psychicznego pacjenta: nastrój, obecność anhedonii, napęd psychomotoryczny, poziom lęku, poziom aktywności, jakość snu, łaknienie, drażliwość, impulsywność i cały szereg innych. Wskazana jest też ocena ryzyka wystąpienia zachowań autoagresywnych i suicydalnych – należy pamiętać o szybszym efekcie pro-napędowym w stosunku do poprawy nastroju w mechanizmie działania niektórych z leków przeciwdepresyjnych.

Niezbędne jest też ocenienie prawdopodobieństwa wystąpienia objawów niepożądanych oraz ewentualnych przeciwskazań klinicznych. Wybór leku musi być czasami poprzedzony konsultacją internistyczną – celem oceny możliwości wdrożenia tekowego leczenia w sytuacji występowania u pacjenta chorób przewlekłych (np. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, jaskry, przerostu gruczołu krokowego, epilepsji i szeregu innych)

W sytuacji wystąpienie jakichkolwiek niepokojących objawów zdrowotnych w przebiegu leczenia antydepresantami i normotymikami należy bezwzględnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym !

Leczenie przeciwdepresyjne prowadzone jest aż do uzyskania pełnej stabilizacji stanu psychicznego, potem prowadzone jest leczenie podtrzymujące. Obecnie uważa się, że bardziej wskazaną jest opcja stopniowego odstawiania leków przeciwdepresyjnych poprzez powolne zmniejszanie dawki przyjmowanego preparatu.

Nie należy samodzielnie i bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym odstawiać leków przeciwdepresyjnych !

W przebiegu leczenia przeciwdepresyjnego bezwzględnie zakazane jest spożywanie alkoholu ani przyjmowanie jakichkolwiek innych środków psychoaktywnych !

W terapii nawracających epizodów depresyjnych na tle endogennym czasami leczenie jest prowadzone w sposób ciągły – ma charakter leczenia podtrzymującego.

Pamiętajmy więc – depresja może być skutecznie leczona a leki przeciwdepresyjne i normotymiczne są efektywne klinicznie.

Nie zapominajmy jednak o konieczności podjęcia leczenia skojarzonego – kluczowa jest tutaj sensowna psychoterapia.

Rola i przygotowanie psychoterapeuty grupowego

Udział w grupie terapeutycznej niezależnie od jej formuły (długoterminowa, limitowana czasowo, wsparcia/dedykowana) zwłaszcza początkowo może być trudny, budzący dużo lęku, oporu czy nawet niechęci i złości. Z czasem dostrzegalne dla uczestników stają się różne konteksty powstawania uczuć, myśli, objawów czy tworzenia się określonych relacji, a środowisko grupy staje się na tyle bezpieczne i wspierające, aby […]