Standardy postępowania klinicznego w Relatio

Start /  Menu Główne /  Programy leczenia  / 

 

STANDARDY POSTĘPOWANIA KLINICZNEGO

W SPECJALISTYCZNEJ PORADNI LECZENIA

ZABURZEŃ PSYCHOGENNYCH RELATIO

Standardy postępowania klinicznego w Relatio stworzone zostały po to, aby określić maksymalnie efektywne metody leczenia problemów zdrowotnych, z jakimi zgłaszają się do nas pacjenci.

Opiszemy ogólne zasady prowadzenia diagnozy, leczenia, superwizji i innych aspektów postępowania klinicznego w  Relatio.

Zespół Specjalistycznej Poradni Psychoterapeutycznej Relatio stworzył też kliniczne programy leczenia dedykowane pacjentom ze zdefiniowanymi zespołami klinicznymi.

Odwołując się do ogólnych standardów postępowania klinicznego obowiązujących w  Relatio określiliśmy w każdym z nich konkretne metody prowadzenia diagnozy oraz wyboru optymalnych metod leczenia pacjenta.

Standardy postępowania klinicznego wdrożone w  Relatio obejmują następujące obszary:

  1. Wstępna diagnoza kliniczna
  2. Wybór optymalnej metody leczenia
  3. Sformułowanie kontraktu terapeutycznego
  4. Ocena efektywności przebiegu leczenia
  5. Superwizja i inne formy szkolenia klinicznego
  6. Inne (prowadzenia dokumentacji medycznej, poufności, udzielania informacji członkom rodziny, wydawania opinii i zaświadczeń o leczeniu).

 

WSTĘPNA DIAGNOZA KLINICZNA

Wstępna diagnoza prowadzona w  Relatio ma na celu określenie zarówno wstępnego rozpoznania klinicznego opisanego zgodnie z wymogami obowiązującej w Polsce kwalifikacji psychiatrycznej ICD X.

Staramy się również zdefiniować precyzyjniej problemy wewnątrzpsychiczne pacjenta przy użyciu narzędzi diagnostycznych jaką dają psychodynamiczna teoria psychopatologii (w mniejszym stopniu też poznawczo-behawioralna teoria psychopatologii). Opisuje ona zgłaszane przez pacjenta problemy emocjonalne w kontekście ich etiologii – analizy mechanizmów psychicznych z nimi związanych (konfliktów wewnętrznych, nieadekwatnych wzorców poznawczo-emocjonalnych).

Oczywiście rozpoznanie psychodynamiczne (jak również poznawczo-behawioralne) formułowane we wstępnym etapie diagnozy ulega stałej modyfikacji w przebiegu leczenia – poznanie pacjenta w długim procesie daje nam stale nowe informację pozwalające na ciągłe weryfikowanie trafności naszych rozpoznań i ich przydatności w procesie terapii (zarówno psychoterapii, jak i farmakoterapii).

Diagnoza w  Relatio prowadzona jest przez lekarza, specjalistę psychiatrę (będącego jednocześnie psychoterapeutą), psychologa klinicznego (będącego jednocześnie psychoterapeutą), doświadczonego psychoterapeutę psychodynamicznego oraz specjalistę psychoterapii uzależnień.

Sformułowaliśmy wobec tego pewne standardy dotyczące wstępnej diagnozy obowiązujące w Relatio.

Pacjenci kierowani przez lekarzy innych specjalności niż psychiatra lub zgłaszający się sami (bez żadnego skierowania) z podejrzeniem określonych zespołów dysfunkcji psychicznych (depresją, nerwicą, neurastenią, bezsennością, chorobami psychosomatycznymi i innymi) będą konsultowani przez lekarza specjalistę psychiatrii (będącego jednocześnie psychoterapeutą) lub psychologa klinicznego (będącego jednocześnie psychoterapeutą). Konsultacje te pozwolą na potwierdzenie wstępnie postawionego rozpoznania i określenie dalszego postępowania leczniczego. W procesie diagnozy niezbędna może okazać się zarówno ocena lekarska stanu psychicznego pacjenta, jak i pogłębiona, kliniczna diagnoza psychologiczna (również przy użyciu metod testowych). Wybór dalszych metod postępowania leczniczego uwarunkowany będzie zarówno postawioną i potwierdzoną ostatecznie diagnozą kliniczną, jak i oczekiwaniami pacjenta co do dalszego leczenia (objawowe farmakoterapeutyczne, objawowe – krótkoterminowe psychoterapeutyczne, przyczynowe – długoterminowe psychoterapeutyczne).

Pacjenci wcześniej jednoznacznie zdiagnozowani lekarsko (najlepiej przez specjalistę psychiatrę mającego jednocześnie doświadczenie psychoterapeutyczne), z jasno określonymi wskazaniami i przeciwwskazaniami co do leczenia (opisanymi w ramach skierowania lekarskiego) i zdeklarowani na podjęcie psychoterapii długoterminowej psychodynamicznej nie muszą być konsultowani przez lekarza naszej Poradni. Będą oni konsultowani przez doświadczonego psychoterapeutę psychodynamicznego (certyfikat albo zakończony dyplomem okres szkolenia i jednocześnie minimum 6 lat pracy jako psychoterapeuta) celem określenia typu psychoterapii, w jakiej mieliby uczestniczyć podczas leczenia w Poradni (indywidualna lub grupowa).

Pacjenci zdeklarowani na podjęcie psychoterapii długoterminowej psychodynamicznej, a nie będący wcześniej konsultowani lekarsko są w pierwszym etapie diagnozy konsultowani przez doświadczonego psychoterapeutę psychodynamicznego (certyfikat albo ukończony okres szkolenia i jednocześnie minimum 6 lat pracy jako psychoterapeuta). W sytuacji określonych wcześniej, takich jak diagnoza, celem kwalifikacji do długoterminowej psychoterapii grupowej niezbędna będzie też konsultacja specjalisty psychiatry. Również w sytuacji niejednoznaczności co do ewentualnych przeciwwskazań do podjęcia długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej lub wskazań do podjęcia leczenia skojarzonego (długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej i farmakoterapii) niezbędna będzie konsultacja psychiatryczna.

Pacjenci niemający jasnej deklaracji co do oczekiwanej przez nich formy leczenia (lub nie mający należnej w ich przekonaniu wiedzy co da charakteru swoich dysfunkcji psychicznych bądź problemów życiowych będących powodem podjęcia konsultacji diagnostycznej w Poradni) będą konsultowani przez specjalistę psychiatrę będącego jednocześnie doświadczonym psychoterapeutą. Określi on wstępne rozpoznanie – zarówno kliniczne, jak i psychodynamiczne oraz wskazania co do ewentualnego dalszego leczenia. W sytuacji podjęcia decyzji o leczeniu w trybie długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej grupowej wskazana będzie jeszcze konsultacja przez psychoterapeutę prowadzącego grupę.

Pacjenci zdeklarowani raczej na podjęcie leczenia objawowego (oczekujący leczenia farmakoterapeutycznego lub krótkoterminowego leczenia psychoterapeutycznego skoncentrowanego na redukcji objawów) konsultowani będą przez specjalistę psychiatrę będącego jednocześnie doświadczonym psychoterapeutą. Określi on wskazania co do dalszego leczenia zgodnie z postawionym rozpoznaniem, ale też oczekiwaniami pacjentów. W sytuacji, w której będzie to niezbędne poinformuje on również pacjenta o potencjalnych ograniczeniach wybranej przez niego opcji leczenia.

Pacjenci, których powodem zgłoszenia się są problemy z nadużywaniem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych będą konsultowani przez psychoterapeutę uzależnień. Sformułuje on jednoznaczną diagnozę (nadużywanie, używanie szkodliwe, uzależnienie) i określi wskazania co dalszego postępowania leczniczego. W sytuacji stwierdzenia cech uzależnienia będą oni uczestniczyli w programie leczenia uzależnienia realizowanym przez zespół  Relatio.

Pacjenci z jednoznacznie zdefiniowanymi objawami, których źródłem było doświadczenie sytuacji traumatycznej (nagłej, raczej jednorazowej, w okresie ostatnich 6 miesięcy), a którzy wcześniej nigdy nie mieli istotnych problemów emocjonalnych, będą konsultowani przez specjalistę psychiatrę będącego jednocześnie doświadczonym psychoterapeutą. Określi on zasadność postawionego rozpoznania i ewentualne wskazania do podjęcia leczenia w trybie krótkoterminowej psychoterapii behawioralnej lub leczenia skojarzonego (psychoterapia z farmakoterapią).

Pacjenci niespełniający żadnego z wyżej opisanych kryteriów będą konsultowani przez specjalistę psychiatrę będącego jednocześnie doświadczonym psychoterapeutą.

 

Reasumując.

Dzwoniąc do Poradni i umawiając się na pierwsze spotkanie

jeśli…

Jesteś kierowany przez lekarza (nie psychiatrę) lub nie masz skierowania, a masz jasno zdefiniowane objawy kliniczne, zarejestruj się do konsultującego specjalisty psychiatry bądź specjalisty psychologii klinicznej.

Jesteś zdecydowany na psychoterapię, zarejestruj się do konsultującego psychologa, psychoterapeuty. Jeśli nie masz za sobą konsultacji lekarskiej, decyzję o jej ewentualnym przeprowadzeniu podejmie konsultujący psychoterapeuta.

Jeśli masz problem z nadużywaniem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, zarejestruj się do psychoterapeuty uzależnień.

W każdej innej sytuacji zarejestruj się do konsultującego specjalisty psychiatry.

 

 

 

 

WYBÓR OPTYMALNEJ METODY LECZENIA

Wybór optymalnej metody leczenia związany jest z dwoma zasadniczymi faktami – postawionym wcześniej rozpoznaniem klinicznym oraz oczekiwaniami pacjenta co do dalszego leczenia.

Odniesiemy się najpierw do kwestii oczekiwań pacjenta, co wbrew pozorom, nie jest wcale tak oczywiste, jakby mogło się wydawać. Nie ulega wątpliwości, że każdy pacjent zgłaszający się do leczenia, oczekuje jakiejś pomocy – poprawy samopoczucia, zredukowania cierpienia, zmniejszenia natężenia objawów czy korzystnych zmian w tych obszarach życia, jakie uznaje za nieudane czy deficytowe. Nie oznacza to jednak, że jest zdeterminowany na podjęcie leczenia, którego celem byłaby zasadnicza lub co najmniej znacząca modyfikacja wzorców osobowościowych, co w naszej ocenie zawsze związane jest z podjęciem długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej. Duża część osób zgłaszających się do leczenia oczekuje jedynie poprawy objawowej – mówiąc wprost „poczucia się lepiej” , zredukowania objawów i towarzyszącego im cierpienia czy jakiś doraźnych porad wobec zgłaszanych problemów życiowych.

W naszej ocenie pacjenci mają pełne prawo do takiego wyboru – należy ich jedynie poinformować o ograniczeniach, jakie on za sobą niesie – często występujących nawrotach objawów, braku pełnej poprawy, utrzymywaniu się nieadekwatnych wzorców funkcjonalnych pomimo ustąpienia objawów. W wielu sytuacjach jednak pacjenci doświadczają na tyle znaczącej poprawy, że nie widzą sensu podejmowania długiego, trudnego leczenia, jakim jest psychoterapia psychodynamiczna. Uważamy, że ustalenie tego, czego rzeczywiście oczekuje pacjent i jakie są jego realne możliwości i potrzeby co do leczenia jest sprawą kluczową co do późniejszego zaangażowania i efektów prowadzonej terapii.

Kwestia postawionego rozpoznania i jego znaczenia co do dalszego leczenia pozostaje wciąż dyskutowanym problemem współczesnej psychiatrii i psychoterapii. Mniej jasny stał się wybór optymalnej metody leczenia wobec postawienia konkretnego rozpoznania klinicznego – np. zaburzeń depresyjnych, lękowych, pourazowych, itd. Rosnąca popularność leków psychotropowych (zarówno przeciwdepresyjnych, jak i przeciwlękowych) zasadniczo zwiększyła poziom ich zużycia w populacji – wydaje się, że zdecydowanie częściej niż wcześniej przepisywane osobom, które wcześniej skierowane zostałby na psychoterapię (np. z zaburzeniami lękowymi). Jednocześnie wzrosła ilość osób uczęszczających na psychoterapię różnego rodzaju – często podejmowane bez próby jakiegokolwiek zdiagnozowania klinicznego pacjenta, również osób, czasami w sytuacji, w której wskazane byłoby leczenie skojarzone (psychoterapia z farmakoterapią) lub głównie farmakoterapeutyczne.

W naszej ocenie nastąpił pewien rozdział pomiędzy ofertą leczenia stricte medyczną skoncentrowaną głównie na farmakoterapii a ofertą psychoterapeutyczną, często realizowaną w ogóle poza obszarem medycyny. Optymalnym rozwiązaniem wydaje się wybór metody leczenia maksymalnie dopasowanej do postawionego rozpoznania klinicznego jak i oczekiwań pacjenta.

Proponowane metody postępowania terapeutycznego

  1. W sytuacji, w której pacjent zgłasza się do leczenia skierowany przez lekarza innej specjalności (niż psychiatra) lub bez skierowania lekarskiego, mając jednak jasno zdefiniowane objawy psychopatologiczne, optymalnym rozwiązaniem jest realizacja któregoś z dedykowanych klinicznych programów leczenia.

Pozwoli to na doprecyzowanie diagnozy, wybór optymalnej metody leczenia i jej wdrożenie.

  1. W sytuacji, w której objawy, które zgłasza pacjent mają charakter jednoznacznie reaktywny (związany z wystąpieniem jakiegoś wydarzenia w życiu pacjenta), skala ich nasilenia jest stosunkowa niewielka i nie ma wcześniejszych epizodów o podobnym charakterze, możliwe jest podjęcie leczenia krótkoterminowego (wspierających oddziaływań psychologicznych). W sytuacji znaczącego nasilenia objawów możliwa jest krótkoterminowa interwencja farmakoterapeutyczna.
  1. W sytuacji, w której pacjent oczekuje poprawy objawowej bez potrzeby głębszych i trwalszych zmian dysfunkcjonalnych wzorców osobowościowych (emocjonalnych, poznawczych, behawioralnych, interpersonalnych), optymalnym wyborem jest krótkoterminowe leczenie farmakoterapeutyczne lub/oraz krótkoterminowa psychoterapia behawioralna lub poznawczo-behawioralna.

Rozpoznanie psychodynamiczne ma tu nieco mniejsze znaczenie do wyboru leczenia – wobec braku gotowości pacjenta do podjęcia długoterminowej psychoterapii nie ma potrzeby rozważania zasadności wdrożenia tej metody leczenia.

Istotniejsze wydaje się tu postawienie adekwatnego rozpoznania klinicznego, zwłaszcza, gdy problemy zgłaszane przez pacjenta wskazują na ich bardziej interpsychiczny (osobowościowy, uwarunkowany zaburzeniami psychicznymi), a nie reaktywny charakter.

Istotnym będzie poinformowanie pacjenta o ograniczeniach prowadzonej metody leczenia i konieczności jej modyfikacji wobec braku poprawy objawowej lub nawrocie objawów. Przedłużanie lub wielokrotne powtarzanie leczenia farmakoterapeutycznego może bowiem skutkować utrwaleniem się bądź nawet wzmocnieniem objawów, ograniczając z czasem jego efektywność.

Zdecydowanie lepszym rozwiązaniem w takiej sytuacji jest podjecie leczenia skojarzonego – krótkoterminowych oddziaływań psychoterapeutycznych (psychoterapia poznawczo-behawioralna) wraz z wspierającą farmakoterapią.

  1. W sytuacji, w której pacjent jest zdeterminowany na podjęcie leczenia mającego na celu próbę trwałej i skutecznej zmiany dysfunkcjonalnych wzorców osobowościowych (emocjonalnych, poznawczych, behawioralnych, interpersonalnych), optymalnym wyborem jest podjęcie długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej (indywidualnej lub grupowej).

W takiej sytuacji kluczowe znaczenie ma trafnie postawiona diagnoza kliniczna i psychodynamiczna. Większość zgłaszających się do leczenia pacjentów ma postawione (lub domniemane wobec deklarowanych objawów rozpoznanie zaburzeń lękowych (czyli nerwicowych), depresyjnych czy zaburzeń osobowości lub zgłasza jakieś poważne problemy dotyczące funkcjonowania w którejś z ważnych sfer życia (relacji interpersonalnych, społecznych czy zawodowych).

Dokładna diagnoza kliniczna i psychodynamiczna pozwala określić czy postawione wcześniej rozpoznanie jest adekwatne i czy pozwala ono na podjęcie leczenia w trybie psychoterapii psychodynamicznej długoterminowej. Wybór formy psychoterapii – indywidualnej lub grupowej uwarunkowany jest zarówno wskazaniami klinicznymi, jak i możliwościami funkcjonalnymi pacjenta.

Zazwyczaj jest ona realizowana w formie leczenia monoterapeutycznego, stosunkowo rzadko wskazana jest skojarzona, wspierająca, krótkoterminowa farmakoterapia (zazwyczaj w sytuacjach, w których intensywność objawów i towarzyszącego cierpienia pacjenta uniemożliwia prowadzenie terapii).

  1. Leczenie skojarzone – długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna wraz z długoterminową, wspierającą farmakoterapią wskazane jest w stosunkowo rzadkich przypadkach.

Należą do nich pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń osobowości o znaczącej nasileniu objawów (zarówno lekowych i depresyjnych, jak i związanych z trudnością w kontrolowaniu zachowań impulsywnych), ale zdeterminowanych do podjęcia leczenia mającego na celu uzyskanie trwałej zmiany dysfunkcjonalnych wzorców osobowościowych (emocjonalnych, poznawczych, behawioralnych, interpersonalnych).

Optymalnym wyborem wydaje się tu leczenie w koterapii, w której ściśle współpracuje psychoterapeuta psychodynamiczny wraz specjalistą psychiatrą będącym jednocześnie psychoterapeutą.

  1. W sytuacji, w której postawione jest rozpoznanie wskazujące na schorzenia psychiczne mające tło głównie konstytucjonalne (bardzo upraszczając – uwarunkowane czynnikami genetycznymi, uszkodzeniami płodowymi i okołoporodowymi oraz poważnymi zmianami mózgu na tle organicznym) dominującą formą leczenia będzie długoterminowa farmakoterapia.

Należą do nich głównie schorzenia z kręgu schizofrenii i innych psychoz, zaburzenia afektywne o ciężkim przebiegu, zaburzenia psychiczne na tle organicznym oraz upośledzenia i inne poważne dysfunkcje wieku rozwojowego. W takiej sytuacji decyzję o podjęciu długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej należy podejmować z wielką ostrożnością (lub nie podejmować w ogóle). Możliwym jest jednak podjęcie innych form leczenia psychoterapeutycznego realizowanych w skojarzeniu z farmakoterapią – psychoterapii wspierającej, poznawczo-behawioralnej czy rodzinnej.

  1. W sytuacji, w której pacjent ma jasno zdefiniowane objawy, których źródłem jest doświadczenie sytuacji traumatycznej w okresie ostatnich 6 miesięcy (nagłej, znaczącej emocjonalnie, raczej jednorazowej), optymalnym wyborem leczenia wydaje się podjęcie krótkoterminowej psychoterapii behawioralnej skoncentrowanej na wygaszeniu objawów.

W sytuacji znaczącego nasilenia objawów może być wskazana krótkoterminowa farmakoterapia mająca na celu zmniejszenie przeżywanego przez pacjenta cierpienia.

Jedynie wobec niepowodzenia tej metody leczenia możliwe jest rozważniej konieczności podjęcia długoterminowej psychoterapii indywidualnej.

  1. W sytuacji, w której pacjent ma zdiagnozowane objawy wskazujące na uzależnienie od alkoholu bądź innych sytuacji psychoaktywnych, podjęcie leczenia możliwe jest w ramach pełnego cyklu leczenia dla osób uzależnionych realizowanego przez zespół  Relatio.

Integralną częścią programu są: konsultacja diagnostyczna prowadzona przez psychoterapeutę uzależnień (lub psychologa klinicznego mającego doświadczenie w leczeniu uzależnień), psychoterapia indywidualna prowadzona przez psychoterapeutę uzależnień oraz opieka lekarska specjalisty psychiatry.

Kluczowym elementem leczenia jest udział w grupie psychoterapeutycznej z programem wstępnym dla pacjentów z rozpoznaniem uzależnienia od substancji psychoaktywnych, a po jej zakończeniu udział w grupie psychoterapeutycznej z programem zaawansowanym dla pacjentów z rozpoznaniem uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

Wskazanym jest też udział w grupowych treningach psychoterapeutycznych umiejętności psychologicznych (zwłaszcza treningu asertywności) będących istotnym wsparciem programu leczenia uzależnień.

Farmakoterapia może mieć jedynie działanie wspierające podczas leczenia zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu).

U pacjentów, u których nie zostało jednoznacznie postawione takie rozpocznie, ale przeprowadzona wcześniej diagnoza może wskazywać na nadużywanie alkoholu bądź substancji psychoaktywnych, wskazana będzie dodatkowa konsultacja psychoterapeuty terapii uzależnień. Pozwoli to na ocenę możliwości podjęcia dalszego leczenia w Relatio (nie w ramach programu leczenia uzależnienia).

W sytuacji stwierdzenia picia szkodliwego (nadużywania alkoholu bez cech zależności) możliwym jest podjęcie krótkoterminowej psychoterapii poznawczo-behawioralnej mającej na celu modyfikację nieprawidłowych wzorców funkcjonalnych związanych ze spożywaniem alkoholu.

 

 

KONTRAKT TERAPEUTYCZNY

Sformułowanie kontraktu terapeutycznego jest integralną częścią procesu psychoterapii. Jest też istotnym elementem każdego procesu leczenia zaburzeń psychogennych (w tym farmakoterapii).

Postawienie wstępnej diagnozy klinicznej i psychodynamicznej oraz wybór adekwatnej – zarówno co do oczekiwań pacjenta, jak i jego potrzeb klinicznych metody leczenia, pozwala sfinalizować wstępny okres psychoterapii. Takim symbolicznym zakończeniem tego okresu, a jednocześnie niezwykle ważnym elementem samego procesu terapeutycznego jest właśnie kontrakt terapeutyczny.

W kontrakcie terapeutycznym należy określić jak psychoterapia (leczenie) będzie przebiegała, odnosząc się do trzech kluczowych obszarów – ustalenia celów psychoterapii, ustalenia form pracy terapeutycznej oraz ustalenia formalnych warunków psychoterapii.

Dwa pierwsze obszary ustaleń stanowią w dużej mierze efekt wcześniejszych oddziaływań – postawionej diagnozy klinicznej i psychodynamicznej oraz zdefiniowanych oczekiwań pacjenta co jej celów, trzeci obszar jest nieco bardziej techniczny, ale bardzo istotny z punku przebiegu dalszego leczenia.

  1. Ustalenie celów psychoterapii

Ustalenie celu psychoterapii jest kluczowym elementem powodzenia jej dalszego przebiegu – jednocześnie wbrew pozorom nie aż tak oczywistym. Pacjent, decydując się na podjęcie psychoterapii, zawsze ma jakieś oczekiwania co do jej przyszłych efektów, nawet jeśli czasami nie jest w stanie ich precyzyjnie sformułować. Zdecydowanie łatwiej można to zrobić, gdy powodem zgłoszenia się do psychoterapii są jasno zdefiniowane źródła dyskomfortu – objawy lękowe czy depresyjne, trudności relacyjne, dysfunkcje w znaczących obszarach życia i szereg innych. Określenie już podczas wcześniejszych spotkań czy celem leczenia ma być jedynie poprawa objawowa, czy osiągnięcie trwalszych zmian osobowościowych i funkcjonalnych definiuje też cel psychoterapii. Należy jednak pamiętać, że o ile w pracy objawowej wraz z określeniem celu terapii możemy w miarę precyzyjnie trzymać się tego ustalenia, to praca nad zmianą wzorców wewnętrznych może ulegać poważnym modyfikacjom w trakcie przebiegu psychoterapii.

  1. Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej

Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej w dużej mierze wynika z wyboru jakiego dokonał pacjent – wybierając pracę jedynie objawową lub decydując się na próbę zmodyfikowania wewnętrznych wzorców osobowościowych.

W sytuacji, w której pacjent zdecydował się jedynie na pracę skoncentrowaną na ograniczeniu czy usunięciu objawów, dominować będą techniki terapeutyczne zaproponowane przez szkoły psychoterapii behawioralnej i poznawczo-behawioralnej – skoncentrowane bądź to na wygaszeniu dysfunkcjonalnych objawów albo zmodyfikowaniu nieprawidłowych schematów poznawczych.

Intensywność ich oddziaływań jest stosunkowo duża, ale znaczenie relacji terapeutycznej ustępuje pewnej zadaniowości pacjenta. Istnieje możliwość omówienia stosowanych technik oraz wyuczenia się ich celem używania ich również poza sesjami terapeutycznymi. Ograniczeniem zaś jest pewna powierzchowność i stosunkowo mała złożoność prowadzonej pracy psychoterapeutycznej. Kontrakt może być sformułowany dosyć precyzyjnie zarówno w kwestii form pracy psychoterapeutycznej, jak i celów oraz czasu trwania psychoterapii.

W sytuacji, w której pacjent zdecydował się na pracę skoncentrowaną na trwałej modyfikacji dysfunkcjonalnych wzorców osobowościowych, dominować będą interwencje psychodynamiczne.

Kluczowym elementem jest tu relacja terapeutyczna, która staje się zarówno źródłem pogłębionej diagnozy psychodynamicznej, jak i najważniejszym narzędziem zmiany.

Interwencje psychodynamiczne odnoszą się zarówno do nieprawidłowych schematów poznawczych, dysfunkcjonalnych wzorców emocjonalnych, nieadekwatnych reprezentacji ja i znaczących obiektów, jak i prezentowanych przez pacjenta różnorakich objawów. Ten sposób pracy wymaga bardzo dużego zaangażowania zarówno od pacjenta jak i psychoterapeuty psychodynamicznego, skupionej uwagi podczas sesji terapeutycznych, gotowości do znoszenia okresowego pogorszenia samopoczucia. Praca psychoterapeutyczna jest zdecydowanie głębsza i bardziej złożona, cele i czas trwania psychoterapii mogą ulegać modyfikacji w zależności od potrzeb klinicznych pacjenta. Kontrakt wobec tego może być sformułowany precyzyjnie co do form pracy psychoterapeutycznej, bardziej elastycznie co do celów i czasu trwania psychoterapii.

W sytuacji, gdy pacjent nadużywa alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych kontrakt określa precyzyjnie oczekiwania co do sposobu pracy terapeutycznej pacjenta (np. czynnego udziału), jak i pożądanych zachowań podczas prowadzonego leczenia (np. wymóg pełnej abstynencji).

  1. Formalne ustalenia kontraktu

Formalne ustalenia kontraktu określające warunki, w jakich będzie się ona odbywała dotyczą:

– miejsca, gdzie będzie się odbywała psychoterapia,

– częstotliwości sesji psychoterapeutycznych w tygodniu,

– czasu trwania poszczególnych sesji psychoterapeutycznych,

– zakazanych zachowań w trakcie sesji psychoterapeutycznych takich jak: uczestniczenia w sesjach pod wpływem alkoholu lub innych środków psychoaktywnych, zachowań agresywnych fizycznie lub słownie wobec innych osób uczestniczących w psychoterapii (grupowej) lub samego psychoterapeuty, łamania tajemnicy psychoterapii (w grupowej),

– warunków odwoływania sesji psychoterapeutycznych,

– dłuższych przerw w przebiegu psychoterapii (np. wakacji, wyjazdów zawodowych),

– maksymalnej ilości nieobecności podczas trwania psychoterapii (efektywność tego sposobu leczenia zasadza się na obecności pacjenta na sesjach tak jak np. skuteczność terapeutyczna antybiotyku wymaga jego regularnego zażywania),

– możliwości kontaktowania się pomiędzy sesjami terapeutycznymi,

– ewentualnych sposobów kontaktowania się pomiędzy sesjami psychoterapeutycznymi (telefonicznie, mailowo, w jakich godzinach),

– sytuacji, w których kontakt poza sesjami psychoterapeutycznymi będzie bezwzględnie oczekiwany (np. zagrożenie suicydalne),

– sposobów wykorzystania przez pacjenta czasu pomiędzy sesjami terapeutycznymi (w terapii behawioralnej i poznawczej pewne zadania terapeutyczne realizowane są również poza sesjami psychoterapeutycznymi),

– sposobu zakończenia psychoterapii w sytuacji, gdy decyzja ta będzie podjęta jednostronnie przez pacjenta (np. prośba o poinformowanie o niej kilka sesji wcześniej, aby móc omówić i podsumować pracę psychoterapeutyczną),

– sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej i dostępności do niej pacjenta (do jakiej części dokumentacji może mieć dostęp i wgląd, a jaka jest wewnętrznym opisem psychoterapeuty),

– warunków superwizowania przez psychoterapeutę sesji terapeutycznych (konieczność superwizji nie podlega dyskusji, istotnym jest czy sesje superwizowane będą np. nagrywane czy psychoterapeuta będzie przedstawiał superwizorowi tylko notatki),

– możliwości kontaktu z psychoterapeutą członków rodziny oraz ich informowania o przebiegu psychoterapii (zazwyczaj nie ma takiej możliwości),

– wysokości i formy przekazywania opłat za sesje psychoterapeutyczne.

 

 

OPTYMALNY PRZEBIEG PROCESU LECZENIA

Standardy dotyczące optymalnego przebiegu procesu leczenia w dużej mierze odzwierciedlają oczekiwania co do maksymalnie efektywnego przebiegu terapii.

W zależności od decyzji co wyboru optymalnego sposobu postępowania dokonywanego w procesie kwalifikacji opisanym powyżej pacjent jest leczony w sposób określony standardami medycznymi i psychoterapeutycznymi.

W sytuacji, w której główną formą leczenia jest farmakoterapia (prowadzona w ramach specjalistycznej, psychiatrycznej opieki lekarskiej) częstotliwość wizyt jest uwarunkowana stanem klinicznym pacjenta, zazwyczaj jednak wizyty w początkowym okresie odbywają się co 2-3 tygodnie, w okresie późniejszym co 4-5 tygodni.

Celem terapeutycznym jest redukcja bądź całkowite usunięcie objawów chorobowych, z którymi zgłasza się pacjent. Brak zasadniczej poprawy (pomimo modyfikacji procesu leczenia, np. zmiany leków) może skłaniać prowadzącego farmakoterapię specjalistę psychiatrę do zaproponowania pacjentowi zmiany formuły leczenia – np. podjęcie psychoterapii długoterminowej , indywidualnej bądź grupowej. Należy pamiętać, że poza nielicznymi sytuacjami (określonymi powyżej) leczenie ma charakter objawowy i istnieje znaczące prawdopodobieństwo nawrotu objawów. Czas trwania wizyty to około 35-45 minut.

W sytuacji, w której prowadzone jest leczenie objawowe w formie krótkoterminowej psychoterapii (poznawczo-behawioralnej) sesje terapeutyczne odbywają się nie rzadziej niż jeden raz w tygodniu, w określonych wcześniej godzinach.

Okres leczenia zazwyczaj nie powinien być dłuższy niż sześć miesięcy. Celem terapeutycznym jest redukcja bądź całkowite usunięcie objawów chorobowych, z którymi zgłasza się pacjent. Brak zasadniczej poprawy może skłaniać prowadzącego krótkoterminową psychoterapię specjalistę do zaproponowania pacjentowi zmiany formuły leczenia – np. podjęcie psychoterapii długoterminowej, indywidualnej bądź grupowej.

Czas trwania sesji to 50 minut.

W sytuacji, w której główną formą leczenia jest indywidualna, długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna sesje terapeutyczne odbywają się nie rzadziej niż jeden raz w tygodniu, w ściśle określonych godzinach.

Okres leczenia uwarunkowany jest zarówno determinantami osobowościowymi pacjenta (bardziej niż wstępnie prezentowanymi objawami), jak i jego oczekiwaniami do skali pożądanych zmian w procesie psychoterapii. Nigdy nie jest krótszy niż okres jednego roku, zazwyczaj trwa około 2-3 lat, w pewnych okolicznościach nawet dłużej. Czas trwania psychoterapii zawsze uwarunkowany jest potrzebami medycznymi pacjenta, a terapia nie jest prowadzona dłużej niż jest to absolutnie konieczne. Czas trwania wizyty – 50 minut.

W sytuacji, w której główną formą leczenia jest krótkoterminowa psychoterapia eklektyczna (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD – BEPP) skoncentrowana na usunięciu objawów (generalnie dotyczy to pacjentów z rozpoznaniami zaburzeń potraumatycznych o umiarkowanie nasilonym przebiegu) sesje terapeutyczne odbywają się raz w tygodniu (czasami raz na dwa tygodnie) w wyznaczonych wcześniej godzinach.

Okres leczenia jest stosunkowa krótki, w wersji standardowej przewidywane jest odbycie od 4 do 6 sesji psychoterapeutycznych, możliwym jest przedłużenie czasu leczenia, ale nie przewiduje się dłuższego okresu leczenia niż 3-miesięczny. Wobec braku ustąpienia objawów wskazana jest ponowna konsultacja lekarska i ewentualna modyfikacja leczenia – wprowadzenie farmakoterapii lub podjęcie decyzji o kwalifikacji do długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej. Czas trwania wizyty – 50 minut.

W sytuacji, w której główną formą leczenia jest długoterminowa (zarówno indywidualna jak i grupowa) psychoterapia psychodynamiczna, ale prowadzone jest jednocześnie krótkoterminowe leczenie farmakologiczne (prowadzone celem redukcji objawów stanowiących źródło cierpienia pacjenta) decyzja o jego wprowadzeniu, kontynuacji bądź zaprzestaniu jest wynikiem konsultacji pomiędzy prowadzącym psychoterapeutą i konsultującym lekarzem specjalistą w dziedzinie psychiatrii.

Wiodącym procesem leczenia jest psychoterapia – leczenie farmakoterapeutyczne ma wówczas znaczenie wspomagające, toteż decyzja o zasadności prowadzenia lub zaprzestania farmakoterapii oceniana jest w kontekście toczącego się procesu psychoterapeutycznego. W sytuacji, gdy pacjent znajduje się pod opieką lekarską poza Poradnią Relatio niezbędnym jest poinformowanie o tym prowadzącego psychoterapeuty, możliwa jest również konsultacja lekarza prowadzącego farmakoterapię z psychoterapeutą prowadzącym psychoterapię (zawsze się odbywa po informowaniu i uzyskaniu zgody pacjenta).

W sytuacji, w której prowadzone jest leczenie skojarzone – długoterminowa (zarówno indywidualna jak i grupowa) psychoterapia psychodynamiczna prowadzona jednocześnie z długoterminowym leczeniem farmakologicznym decyzje co do przebiegu leczenia podejmowane są wspólnie przez prowadzącego psychoterapeutę i prowadzącego lekarza specjalistą w dziedzinie psychiatrii.

W sytuacji, gdy pacjent znajduje się pod opieką lekarską poza Poradnią Relatio niezbędnym jest poinformowanie o tym prowadzącego psychoterapeuty, niezbędna w takiej jest również konsultacja lekarza prowadzącego farmakoterapię z psychoterapeutą prowadzącym psychoterapię (zawsze odbywa się to po poinformowaniu i uzyskaniu zgody pacjenta).

W sytuacji, w której główną formą leczenia jest długoterminowa farmakoterapia (prowadzona w ramach specjalistycznej, psychiatrycznej opieki lekarskiej), a psychoterapia (zazwyczaj wówczas behawioralna lub poznawczo-behawioralna) ma jedynie zadanie wspierające przebieg leczenia, osobą prowadzącą leczenie i podejmującą kluczowe decyzje w tym obszarze jest lekarz, specjalista w dziedzinie psychiatrii. Charakter i intensywność prowadzonych procedur terapeutycznych musi być skorelowana z aktualnym stanem psychicznym pacjenta i innymi oddziaływaniami leczniczymi.

 

 

SUPERWIZJA I INNE FORMY SZKOLENIA ZAWODOWEGO

 

 

SUPERWIZJA

Standardy dotyczące superwizji realizowane w Relatio odpowiadają wymogom określanym przez najważniejsze stowarzyszenia zawodowe psychoterapeutów – Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Polskie Towarzystwo Psychologiczne oraz Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej.

Zakładają one konieczność stałej superwizji odbywanej przez praktykujących psychoterapeutów niezależnie od ich poziomu wykształcenia czy doświadczenia zawodowego. Oznacza to, że superwizji muszą poddawać się zarówno osoby dopiero rozpoczynające swoją pracę zawodową, jak i bardzo doświadczeni psychoterapeuci, również ci posiadający certyfikaty psychoterapeuty. Oczywiście nieco inny jest charakter superwizji w początkowym okresie pracy psychoterapeuty – jest ona bardziej szkoleniowa, skoncentrowana na opanowaniu podstawowego warsztatu terapeutycznego i bardziej intensywna.

Cele superwizji są zróżnicowane i złożone, a jej przebieg w dużej mierze odtwarza dynamikę superwizowanego procesu psychoterapeutycznego. Oznacza to, że nieco inaczej będzie wyglądała superwizja psychoterapeuty psychodynamicznego, systemowego czy poznawczo-behawioralnego, inne będą jej szczegółowe cele i nieco inny jej przebieg.

Pacjent jest oczywiście pośrednim uczestnikiem superwizji – omawiane są zazwyczaj obszary problemowe przez niego zgłaszane (zazwyczaj w sytuacji, w której nie jest do końca jasna ich wewnętrzna dynamika), pojawiające się trudności w przebiegu terapii (np. brak postępów), dylematy relacyjne dostrzegane przez psychoterapeutę. Nie jest zazwyczaj jednak omawiamy pacjent całościowo, z dokładnym opisem życiorysowym – nie jest to ani niezbędne, ani pożądane w procesie rozumienia zgłaszanych przez psychoterapeutę problemów (oznacza to, że superwizor nie musi wiedzieć wszystkiego na temat pacjenta, aby móc określić, co jest trudnością psychoterapeuty).

Oznacza to pełną i całkowitą dyskrecję również w procesie superwizji.

Po co więc jest superwizja ? Co daje psychoterapeucie, a co pacjentowi?

Po pierwsze: lepsze rozumienie tego, co dzieje się w psychoterapii, na każdym etapie jej trwania – podczas stawiania wstępnej diagnozy, formułowania kontraktu, mierzenia się z oporem terapeutycznym, momentem nadchodzącej zmiany, czasem jej utrwalania czy chwilą zakończenia terapii.

Po drugie: zwiększa szansę na uniknięcie znaczących niepowodzeń w procesie psychoterapii, a zwłaszcza jej zakończenia przed osiągnięciem pożądanych efektów, kryzysów objawowych czy zachowań typu acting out.

Po trzecie: daje lepsze pełniejsze rozumienie relacji terapeutycznej, co jest kluczowym elementem pozwalającym na pozytywny przebieg procesu psychoterapii.

Po czwarte: uczy psychoterapeutę (zwłaszcza początkującego, ale nie tylko) jak najlepszych technik terapeutycznych, dając mu narzędzia do maksymalnie efektywnej pracy klinicznej.

Po piąte: odbarcza emocjonalnie psychoterapeutę, daje mu poczucie bezpieczeństwa i oparcia w kimś bardziej doświadczonym zawodowo, a to zwiększa jego efektywność zawodową.

Reasumując:

Pacjent jest kluczowym beneficjentem procesu superwizji. Jakość prowadzonej psychoterapii wzrasta zasadniczo dzięki superwizji, a to zwiększa szanse na powrót do zdrowia pacjenta.

Brak superwizji jest czymś, co bezpośrednio może zaszkodzić prowadzonej psychoterapii i istotnie zmniejszyć szansę pacjenta na wyleczenie.

W Relatio przyjęliśmy zasadę absolutnego wymogu korzystania z superwizji przez każdego z pracujących tu psychoterapeutów. Przyjęliśmy również zasadę informowania o ilości godzin odbytej wcześniej superwizji oraz informowania o tym, kim są obecni superwizorzy pracujących u nas psychoterapeutów.

 

INNE FORMY SZKOLENIA ZAWODOWEGO

Zespół  Relatio uczestniczy również w innych formach szkoleń zawodowych.

Członkowie Zespołu uczestniczą w spotkaniach grupy balintowskiej mających na celu samodokształcanie się i prowadzenie superwizji koleżeńskiej. Pozwala to pogłębić wiedzę psychoterapeutyczną, uzyskać wsparcie koleżeńskie w trudnych zawodowo momentach i nauczyć się lepszego rozumienia procesów superwizyjnych.

Członkowie Zespołu należą i czynnie uczestniczą w pracach organizacji zawodowych mających na celu szkolenie i rozwój psychoterapii w Polsce – Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Sekcji Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej oraz Dolnośląskiego Stowarzyszenia Psychoterapeutów.

Członkowie Zespołu uczestniczą (również czynnie jako prelegenci) w seminariach i konferencjach naukowych poświęconych psychoterapii, psychiatrii i psychologii klinicznej organizowanych w Polsce, co pozwala im na bieżąco poznawać najnowsze informacje z tych dziedzin.

Członkowie Zespołu stale kontynuują naukę, pogłębiając swoje wykształcenie zawodowe i naukowe, część z nich posiada należne certyfikaty zawodowe (Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Sekcji Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej) , inni są w końcowych okresie certyfikowania. Członkowie Zespołu są wyszkoleni lub szkolą się również w innych obszarach medycznych i klinicznych (specjalizacje lekarskie i psychologiczne, certyfikaty terapii uzależnień).

Zespół Relatio jest również otwarty na wsparcie szkoleniowe młodych psychoterapeutów w pełni rozumiejąc konieczność dzielenia się wiedzą i doświadczeniem z osobami dopiero rozpoczynającymi szkolenie i pracę w tym zawodzie.

 

 

STANDARDY DOTYCZĄCE INNYCH OBSZARÓW POSTĘPOWANIA KLINICZNEGO W RELATIO

Dokumentacja

Pracownicy Relatio prowadzą dokumentację leczniczą opisującą przebieg leczenia każdego pacjenta.

Dokumentacja ta ma charakter poufny i dostęp do niej ma jedynie prowadzący lekarz, psycholog czy psychoterapeuta.

Przechowywanie dokumentacji medycznej spełnia standardy określone przez rozporządzenie Ministra Zdrowia z grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Poufność

Prowadzona w Relatio psychoterapia objęta jest całkowitą tajemnicą.

Zasada zachowania niezbędnej poufności wynika z określających to aktów prawnych – Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów, Ustawy o prawach pacjentów oraz Ustawy o ochronie danych osobowych.

 

Udzielanie informacji członkom rodziny

Pracownicy Relatio nie udzielają jakichkolwiek informacji osobom postronnym, w tym członkom rodziny pacjenta, jeśli nie wyrazi on sam takiej woli.

W sytuacji, gdy pacjent prosi o poinformowanie rodziny o przebiegu leczenia, spotkanie takie jest możliwe tylko wtedy, gdy nie wyklucza go wcześniej przyjęty kontrakt terapeutyczny.

Spotkanie lekarza, psychologa lub psychoterapeuty z członkiem rodziny odbywa się zawsze w obecności pacjenta, chyba, że nie jest to możliwe z powodów obiektywnych, a jednocześnie jest niezwłoczne i niezbędne (np. wobec nagłej hospitalizacji pacjenta).

Pacjent musi wcześniej wyraźnie i jednoznacznie poinformować (i potwierdzić to wpisem do prowadzonej dokumentacji) kto w sytuacji nagłej może uzyskać informację o przebiegu jego leczenia.

Zasady powyższe dotyczą również telefonicznych zmian wcześniej ustalonych terminów wizyt – możliwe jest to tylko w sytuacji osobistego poinformowania o zmianie terminu.

Wydawanie zaświadczeń i opinii o przebiegu leczenia

Zaświadczenia o byciu leczonym w Relatio są wydawane tylko i wyłącznie na prośbę pacjenta. Informują one jedynie o fakcie bycia leczonym i ewentualnie o postawionym rozpoznaniu klinicznym (zgodnie z ICD X).

Wydanie zaświadczenia jest bezpłatne.

Opinie o przebiegu leczenia mogą być wydawane tylko po wcześniejszym ustaleniu tego z prowadzącym lekarzem, psychologiem lub psychoterapeutą. Niezbędnym w takim wypadku jest poinformowanie do jakich celów ma być przygotowana takowa opinia (np. na potrzeby ZUS, Sądu, innych instytucji). Jeśli pacjent nie poinformuje wcześniej, że celem jego zgłoszenia się do Poradni było uzyskanie opinii, pracownik Poradni nie ma obowiązku jej wystawiania. W takiej sytuacji wydane zostanie jedynie zaświadczenie o byciu leczonym.

Wydanie opinii jest płatne.

MT