Wskazania kliniczne do podjęcia psychoterapii

Start /  Menu Główne /  Psychoterapia / 

Kluczową kwestią w procesie leczenia zaburzeń psychogennych jest określenie wskazań klinicznych do podjęcia psychoterapii – zwłaszcza długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej, ale też i innych form oddziaływania psychologicznego.

Spośród kilku metod oddziaływania klinicznego stosowanych w leczeniu zaburzeń psychogennych, np. farmaterapii, oddziaływań psychologicznych, krótkoterminowej psychoterapii objawowej – długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna jest metodą wymagającą największego zaangażowania ze strony pacjenta. To zaś musi skłaniać nas do bardzo precyzyjnego określenia wskazań do jej zastosowania.

Pewnym problemem w tej wydaje się pewna niejednoznaczność wskazań co do podjęcia każdej z form psychoterapii – nie są one bowiem często związane zawsze ze stwierdzeniem konkretnych zespołów klinicznych.

Z jednej strony bowiem nie każdy symptom identyfikowany jako depresyjny czy lękowy musi oznaczać automatyczne wskazanie do podjęcia psychoterapii (zarówno długoterminowej jak krótkoterminowej), z drugiej zaś jest wiele sytuacji, w których brak tych symptomów nie idzie w parze z pełnym zdrowiem psychicznym pacjenta. W naszej ocenie jest bowiem wiele wskazań (objawowych, behawioralnych, egzystencjalnych) innych niż typowe (czyli lękowe i depresyjne) jednoznacznie wymagających podjęcia psychoterapii.

Dlatego też więc zdecydowaliśmy się na formułę opisu wskazań do psychoterapii inną niż standardowa – mniej skoncentrowaną na opisach poszczególnych zespołów klinicznych, bardziej zaś odnoszącą się problemów zgłaszanych zazwyczaj przez się osoby szukające pomocy psychoterapeuty.

Oznacza to, że raczej będziemy mówić jakie mogą być skargi objawowe, trudności emocjonalne, problemy życiowe czy wreszcie choroby psychosomatyczne, które powinny być wskazaniem do podjęcia psychoterapii.

Określimy również, co nie jest wskazaniem do podjęcia długoterminowej psychoterapii.

Będziemy starali się opisać problemy, z którymi mogą państwo się mierzyć nie wiedząc o tym, że ich źródłem mogą być dysfunkcje psychologiczne, ale postaramy się też wyjaśnić, dlaczego nie uważamy za właściwą nadmierną medykalizację i psychologizację różnorodnych obszarów naszego życia.

Należy oczywiście pamiętać, że dokonany przez nas podział dysfunkcji ma charakter pomocniczy – bardzo często zgłaszane są skargi mogące odpowiadać kilku wyżej wymienionym obszarom problemowym. Staraliśmy się jednak pokazać jak bardzo zróżnicowane są problemy, z którymi pacjenci mogą zgłaszać się, aby podjąć długoterminowe leczenie psychoterapeutyczne.

Należy również pamiętać, że dokonany przez nas podział dysfunkcji nie jest bezpośrednio skorelowany z opisywanymi w kwalifikacjach medycznych opisami zespołów chorób i zaburzeń psychicznych. Opisując poszczególne zespoły dysfunkcji będziemy oczywiście starali się określić, z jakim zaburzeniem mogłoby być one związane. Należy pamiętać jednak, że nie zawsze jest możliwym postawienie jednoznacznego rozpoznania klinicznego.

Proponujemy następujący podział dysfunkcji (skarg), które najczęściej są (albo powinny być) powodem zgłoszenia się na psychoterapię:

1) dysfunkcje (skargi) objawowe

2) dysfunkcje behawioralne

3) współistniejące choroby somatyczne mające komponentę psychosomatyczną

4) dysfunkcje związane z doświadczeniem wydarzenia traumatycznego

5) skargi egzystencjalne.

Dysfunkcje (skargi) objawowe

Skargi objawowe należą do zdecydowanie najczęściej zgłaszanych przez pacjentów rozważających podjęcie psychoterapii. Dostrzec tu jednak możemy dwie grupy zespołów objawowych o nieco różniącej się dynamice objawowej.

Pierwsza grupa objawów jest oczywista dla większości zgłaszających się osób i raczej nie skłania do rozważania innych form leczenia niż psychiatryczne czy psychoterapeutyczne.

Mówimy tu o objawach związanych z intensywnym przeżywaniem przykrych emocji – zbyt intensywnie doświadczanego lęku, smutku, złości, drażliwości, apatii, poczucia winy i szeregu innych.

Zazwyczaj jeden z tych objawów jest dominujący – to pozwala na postawienie bardziej jednoznacznego rozpoznania klinicznego. Nie oznacza to jednak, że nawet w miarę jednoznaczne określenie, jaki zespół kliniczny jest rozpoznawany (np. zaburzenia lękowe typu napadowego czy uogólnione, zaburzenia depresyjne), można w sposób równie oczywisty określić dalsze leczenie pacjenta. Przyglądając się dynamice i intensywności objawów, możemy oczywiście starać się ocenić, na ile ich wystąpienie jest związane z czynnikami konstytucjonalnymi (np. genetycznymi czy pourazowymi), a na ile są one przejawem konfliktów wewnątrzpsychicznych. To może pozwolić na wybór najbardziej optymalnej metody leczenia w momencie zgłoszenia się (np. decyzję o wprowadzeniu farmakoterapii przy dużej intensywności objawów), ale dopiero dalsza diagnoza jaśniej określi ich przyczyny .

Opiszemy teraz na jakie stany emocjonalne powinniście Państwo zwracać uwagę, rozważając ewentualne podjęcie psychoterapii.

  1. Lęk

Odczuwany nie jako strach związany z konkretnym, sprecyzowanym, realnym zagrożeniem.

Odczuwany albo jako stale towarzyszące, nieprzyjemne uczucie lęku, dyskomfortu, niepokoju lub napięcia (lęk wolno płynący lub uogólniony) lub jako intensywne nagłe, nieuzasadnione sytuacją zewnętrzną uczucie silnego lęku czy paniki (lęk napadowy lub paniczny); możemy wtedy mówić o zespole lęku uogólnionego bądź zespole lęku panicznego.

Odczuwany jako powtarzająca się intensywna reakcja lękowa w sytuacji koniczności przebywania z innymi ludźmi (zazwyczaj mniej nam znanymi), poznawania nowych osób, występowania publicznie (również w szkole czy na uczelni), czyli w różnych sytuacjach społecznych; możemy mówić wtedy o fobii społecznej.

Odczuwany jako powtarzająca się intensywna reakcja lękowa w odpowiedzi na różne swoiste bodźce (np. lęk przed krwią, pająkami, psami, burzami i całym szeregiem innych bodźców); możemy mówić wtedy o fobiach izolowanych.

Odczuwany w odpowiedzi na niechciane, nawracające, obsesyjne myśli o przykrej treści, którym czasami towarzyszą przymusowe aktywności, możemy wtedy mówić o zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych.

Odczuwany przez dłuższy czas (minimum jeden miesiąc).

Odczuwany jako coś, co istotnie utrudnia życie, ogranicza możliwości życiowe (np. zmuszając do pozostawania w domu, nieodwiedzania pewnych miejsc, nierobienia ważnych życiowo zadań).

Niezwiązany z bezpośrednim nadużywaniem substancji psychoaktywnych (jako reakcja na przyjęcie środka).

Może stanowić jeden ze znaczących objawów różnych zespołów klinicznych, jest kluczowym diagnostycznie objawem zespołów lękowych i depresyjnych oraz niektórych zaburzeń osobowości.

  1. Smutek

Odczuwany nie jako adekwatna sytuacja na doświadczenie znaczącej straty, żałoby, deprywacji podstawowych potrzeb życiowych.

Odczuwany intensywnie z towarzyszącymi mu uczuciami beznadziei, braku sensu życia, poczucia winy, niechęci do życia, myślami rezygnacyjnymi bądź samobójczymi.

Odczuwany ze współistniejącymi uczuciami zniechęcenia, apatii, trudności w mobilizacji do jakiegokolwiek działania lub uczuciami pobudzenia, niepokoju i drażliwości.

Odczuwany ze współistniejącym uczuciem niezdolności do cieszenia się czymkolwiek w życiu, brakiem odczuwania jakiejkolwiek przyjemności, zasadniczo ograniczonym zainteresowaniem aktywnościami, które wcześniej sprawiały radość.

Odczuwany z towarzyszącymi mu problemami ze snem (głównie bezsennością, ale również nadmierną sennością), łaknieniem (brakiem apetytu lub nadmiernym apetytem), różnymi dolegliwościami somatycznymi (np. bólami głowy).

Odczuwany przez dłuższy czas (minimum jeden miesiąc).

Odczuwany jako coś, co istotnie utrudnia życie, ogranicza możliwości życiowe, zdolność do wykonywania pracy zawodowej czy obowiązków domowych.

Może stanowić jeden ze znaczących objawów różnych zespołów klinicznych, jest kluczowym diagnostycznie objawem zespołu depresyjnego, bardzo znaczącym objawem zespołów lękowych, neurastenicznych i niektórych zaburzeń osobowości.

  1. Złość

Odczuwana nie jako adekwatna sytuacja na doświadczenie deprywacji ważnych potrzeb życiowych, znaczącej straty czy realnego zagrożenia.

Odczuwana jako stałe, stosunkowo intensywne uczucie wzmożonej drażliwości bądź w formie nieuzasadnionych gwałtownych napadów złości (ataków furii, utraty kontroli nad zachowaniem).

Odczuwana czasami ze współistniejącym uczuciem ciągłego zmęczenia, wyczerpania psychofizycznego bądź nadmiernego nieuzasadnionego pobudzenia.

Odczuwana przez dłuższy czas (minimum jeden miesiąc).

Odczuwana jako coś, co istotnie utrudnia życie, ogranicza możliwości życiowe, niekorzystnie wpływa na nasze relacje interpersonalne, a nawet zagraża bezpieczeństwu naszemu lub innych ludzi.

Może stanowić jeden ze znaczących objawów różnych zespołów klinicznych, jest znaczącym diagnostycznie objawem zespołów depresyjnych, lękowych i neurastenicznych, również niektórych zaburzeń osobowości.

  1. Zmęczenie

Odczuwane nie jako adekwatna odpowiedź na nadmierne przeciążenie fizyczne bądź psychiczne (np. związane z nadmiarem obowiązków w pracy czy w domu).

Odczuwane jako stale doświadczane uczucie znużenia, apatii, baraku zdolności do mobilizacji do jakiejkolwiek aktywności.

Odczuwane jako stan nieustępujący pomimo prób odpoczynku czy zrelaksowania się, często o jednolitym nasileniu, niemający związku z ilością wykonywanych obowiązków.

Odczuwane przez dłuższy czas (minimum jeden miesiąc).

Odczuwane jako coś, co istotnie utrudnia życie, ogranicza możliwości życiowe, niekorzystnie wpływa na zdolność do radzenia sobie z pracą zawodową czy obowiązkami domowymi.

Może stanowić jeden ze znaczących objawów różnych zespołów klinicznych, jest kluczowym diagnostycznie objawem zespołu neurastenicznego, znaczącym objawem zespołów depresyjnych i lekowych.

Druga grupa objawów jest zdecydowanie mniej oczywista – często dopiero po wielu miesiącach czy nawet latach leczenia u innych lekarzy pacjenci decydują się na podjęcie leczenia psychoterapeutycznego. Mówimy tu objawach występujących pod nazwą zaburzeń somatyzacyjnych i konwersyjnych, tworzących zróżnicowaną i przykrą dla pacjentów grupę dysfunkcji.

Ich główną cechą jest to, że przebiegają one pod postacią objawów przypominających czy często wręcz identycznych do tych, które są charakterystyczne dla różnych chorób somatycznych. Różnica jest jednak zasadnicza, bowiem nie mają one bowiem etiologii fizykalnej (czyli związanej z rzeczywistym uszkodzeniem jakiś narządów) – ich źródłem są problemy psychiczne. Ich nieswoistość sprawia, że przeprowadzenie pełnej diagnozy wymaga wykluczenia najpierw czynników somatycznych, a potem określenie, co jest powodem ich ujawnienia się akurat w tym okresie życia.

Wydaje się, że pacjenci z dużym trudem przyjmują, że objawy, które uważali do tej pory za przejaw rzeczywistej choroby somatycznej, mają źródło w ich psychice – dopiero jednak zrozumienie i przyjęcie tego do widomości pozwala na rozpoczęcie realnie skutecznego leczenia. Alternatywą jest niestety niejednokrotnie wieloletnie bezskuteczne leczenie tych pacjentów, traktowanych często jako osoby histeryczne i hipochondryczne.

Opiszemy teraz, na jakie stany somatyczne powinniście Państwo zwracać uwagę, rozważając ewentualne podjęcie psychoterapii.

  1. Objawy żołądkowo-jelitowe

Zdecydowanie najczęstsze spośród objawów somatycznych, niejednokrotnie bardzo dotkliwe i utrudniające życie, należą do nich bóle brzucha o różnym nasileniu, czasami z towarzyszącymi im biegunkami, biegunki lub uczucie parcia na stolec bez biegunki, nudności, wymioty, uczucie pieczenia, odbijania się i niesmaku w ustach, uczucie uścisku w gardle (tzw. kula w gardle), niemożność zjedzenia czegokolwiek, rzadziej zaparcia, wzdęcia, uczucie nadmiernej pełności.

  1. Objawy sercowo-płucne

Nieco mniej częste, ale doświadczane przez pacjenta jako skrajnie zagrażające i niosące duży dyskomfort, należą do nich uczucie ucisku i bólu w klatce piersiowej (przypominające zawał), uczucie duszności, zatykania, braku powietrza, ucisku krtani, rzadziej kaszel, uczucie podrażnienia gardła.

  1. Bóle głowy i mięśni

Bardzo częste, zwłaszcza bóle głowy o różnej intensywności (opisywane jako napięciowe bóle głowy) z towarzyszącym im pulsowaniem i uczuciem ucisku głowy, rzadziej bóle karku, mięśni rąk i nóg.

  1. Dolegliwości zbliżone do schorzeń neurologicznych (konwersyjne)

Bardzo często zawroty głowy, stosunkowo często uczucie drętwienia czy cierpnięcia rąk lub nóg, osłabienia siły mięśniowej rąk czy nóg, rzadziej utraty władzy mięśniowej w nogach lub rękach (np. skurcz pisarski), osłabnięcia bądź utraty wzroku czy słuchu.

  1. Dolegliwości skórne

Bardzo często uczucie świądu bądź pieczenia skóry, rzadziej uczucie łuszczenia się skóry, przebarwiania się skóry, wypadania włosów.

  1. Dolegliwości układu moczowo-płciowego

Bardzo często uczucie częstego oddawania moczu, ciągłego parcia na mocz albo niemożności oddania moczu, czasami uczucie bólu podczas stosunku płciowego, braku czucia w obrębie narządów płciowych, impotencji.

  1. Inne dolegliwości konwersyjne i somatyzacyjne
  1. Objawy dysocjacyjne

Objawy o podobnym pochodzeniu, ale nieco innym charakterze, skargi na uczucie niebycia sobą (depersonalizacji), poczucie obcości otaczającego świata (derealizacji), często przeżywane przez pacjentów jako coś skrajnie niepokojącego i zagrażającego, rzadziej epizody częściowej utraty świadomości (własnego ja, pamięci biograficznej) połączone z zaskakującymi zachowaniami pacjenta (amnezja i fuga dysocjacyjna).

Należy pamiętać, że dolegliwości somatyzacyjne i konwersyjne zazwyczaj współistnieją z objawami stricte emocjonalnymi – lękiem, drażliwością, smutkiem czy męczliwością.

W ocenie jednak pacjenta to one same, a nie współistniejące stany emocjonalne są głównym źródłem cierpienia i jako takie stanowią powód do szukania pomocy medycznej. Nieprzyjemne stany emocjonalne są bowiem przeżywane jedynie jako efekt tego, co dzieje się z kimś, kto doświadcza przykrych objawów somatyzacyjnych i konwersyjnych, nie są zazwyczaj traktowane jako integralna część zaburzenia. Sprzyja temu stosowane czasami jeszcze nazewnictwo medyczne stwarzające odczucie jakoby niektóre z zaburzeń somatyzacyjnych czy konwersyjnych były samodzielnymi jednostki medycznymi (np. nerwica serca czy żołądka, czynnościowe zaburzenie układu pokarmowego) .

W rzeczywistości w żadnej z tych sytuacji nie można mówić o etiologii fizykalnej, a co najwyżej o pewnych zmianach fizykalnych zachodzących pod wpływem wieloletniego występowania objawów.

W takiej sytuacji niepodjęcie leczenia psychiatrycznego, a zwłaszcza psychoterapeutycznego zawsze będzie prowadzić do przewlekania się choroby i postępującej inwalidyzacji osób nią dotkniętych.

Dysfunkcje behawioralne

Dysfunkcje behawioralne są stanowią drugi co do częstości (po skargach objawowych) powód zgłaszania się do psychoterapeuty (lub psychologa, zdecydowanie rzadziej do psychiatry). Są przeżywane przez pacjentów jako przewlekłe stany nieprawidłowego funkcjonowania w różnych ważnych obszarach życiowych.

Należy to oczywiście rozważyć, na ile ta ocena jest zawsze adekwatna – czasami nasze oczekiwania co do samych siebie są zawyżone, uwarunkowane nieprawidłowymi wzorcami społecznymi, często promowanymi medialnie. Urealnienie oczekiwań co do samego siebie, udzielenie pomocy we właściwej ocenie swoich możliwości czy potrzeb bywa czasami wystarczające, aby złagodzić niepokój, z jakim zgłaszają się pacjenci.

Są jednak sytuacje, w których możemy jednoznacznie mówić o długotrwałych problemach w radzeniu sobie z ważnymi obszarami życia zarówno osobistego, jak i społecznego. Dokładne zdefiniowanie tych obszarów będzie tutaj jednak zdecydowanie trudniejsze niż podczas opisywania zespołów objawowych.

Złożoność ludzkiego życia – naszych oczekiwań, potrzeb, ról w których występujemy, zadań, jakie mamy wypełnić, społecznych ocen, jakim mamy sprostać jest tak duża, że uniemożliwia stworzenie jakiegokolwiek wzorca „idealnego funkcjonowania behawioralnego”. Spróbujemy dlatego jedynie z grubsza określić obszary, które mogą być źródłem doświadczanego przez pacjentów niezadowolenia z samych siebie.

Podzieliśmy je trochę arbitralnie na dwie duże grupy dysfunkcji behawioralnych – pierwsza związana jest z funkcjonowaniem z relacjach interpersonalnych, druga zaś z radzeniem sobie z ważnymi rolami społecznymi.

W tym miejscu omówimy też dużą grupę dysfunkcji objawowych związaną z bardziej sprecyzowanymi i konkretnymi zachowaniami mającymi już jednoznaczne konotacje kliniczne (różnorakie zespoły uzależnień).

  1. Dysfunkcje behawioralne związane z relacjami interpersonalnymi

Dotyczą kluczowych obszarów życia każdego z nas – zdolności do tworzenia trwałych związków miłosnych, przyjaźni, relacji koleżeńskich, zdolności do przebywania w grupie z innymi, artykułowania swoich potrzeb, bronienia ich, ale też i szanowania potrzeb innych ludzi.

Obszary problemowe są tutaj bardzo zróżnicowane – zazwyczaj pacjenci:

– zgłaszają znaczące trudności w tworzeniu i utrzymaniu bliskich związków, zdolności do nawiązywania bliskiej emocjonalnie relacji, gotowości do zaufania komukolwiek, czucia się dobrze w stałej obecności innej osoby, mieszkania z kimś na stałe, podejmowania współżycia seksualnego, czerpania przyjemności z seksu;

– informują o posiadaniu bardzo ograniczonej ilości relacji interpersonalnych, skłonności do zamykania się w domu, przebywania tylko z rodziną, niechęci do przebywania z ludźmi, lęku przed ludźmi (czasami tylko w sytuacjach większych grup), nadmiernej nieśmiałości, trudności w nawiązywaniu nowych kontaktów, uczuciu intensywnego wstydu w towarzystwie innych ludzi;

– informują o trudności w wyrażaniu swojego zdania wobec innych ludzi, stosowania sprzeciwu wobec niekorzystnych dla siebie pomysłów, wchodzenia w konfrontację, ale również niezdolności do uznawania prawa innych do swojego zdania, nadmiernego konfrontowania się z innymi, niezdolności do współpracowania z innymi w realizacji wspólnych celów;

– informują o lęku, jaki często towarzyszy wszelkim relacjom społecznym, a czasami również wyobrażaniu sobie takowych, przy dużym nasileniu objawów lękowych bywa stawiane rozpoznanie współistniejącej fobii społecznej (doświadczanej tu bardziej jako obawa przed sami kontaktami z ludźmi, a nie jako lęk przed jakimś niepowodzeniem np. szkolnym czy zawodowym).

  1. Dysfunkcje behawioralne związane z wypełnianiem ważnych ról społecznych

Dotyczą równie znaczącego obszaru życia każdego z ludzi – kluczowych obszarów aktywności – radzenia sobie z pracą, nauką, obowiązkami domowymi, znajdowania satysfakcji w obszarze życia zawodowego, znajdowania równowagi pomiędzy życiem zawodowym a osobistym, trzymania się wyznaczonych celów życiowych i ich realizacji, szanowania obowiązujących norm moralnych i prawnych i ich niełamania i całego szeregu innych.

Obszary problemowe są tutaj jeszcze bardziej zróżnicowane, zazwyczaj pacjenci:

– skarżą się na trudności w mobilizacji do pracy czy nauki niewspółistniejące z klinicznymi objawami depresyjnymi czy neurastenicznymi (albo współistniejące w bardzo ograniczonym stopniu), a wynikające z długotrwałego braku motywacji do podejmowania tych aktywności; efektem tego są powtarzające się trudności w pracy zawodowej, szkole lub na studiach niewynikające ograniczeń kompetencyjnych pacjenta, czasami częste utraty lub zmiany pracy, praca poniżej kwalifikacji, towarzysząca temu głęboka frustracja;

– informują o trudnościach w znalezieniu satysfakcji z wykonywanej pracy zawodowej czy nauki (pomimo jej sumiennego wykonywania) z jednoczesną niemożnością dokonania jakiejkolwiek zmiany w tym obszarze, stale towarzyszącym uczuciu nudy, frustracji i braku perspektyw niewynikającym z realnej sytuacji życiowej;

– skarżą się niemożność znalezienia dystansu do wykonywanej pracy zawodowej (lub innej aktywności np. nauki, zaangażowania społecznego, rozbudowanej pasji), poziom zaangażowania w pracę (lub inne aktywności) jest nadmierny, wpływa to niekorzystnie na inne obszary życia – relacje rodzinne, towarzyskie, zdrowie, sprawność fizyczną, nie wypływa to z jakiś zewnętrznych przyczyn i ma charakter chroniczny;

– skarżą się na trudności w realizacji długoterminowych celów życiowych, nie są w stanie utrzymać długoterminowego zaangażowania w znaczące aktywności życiowe, znajdować nowych celów życiowych;

– informują o powtarzających się problemach z łamaniem obowiązujących norm prawnych i moralnych, czegoś, co przeżywane jest jako coś nieakceptowane i zawstydzające, ale jednocześnie pozostające poza kontrolą (np. świadome, powtarzające się łamanie przepisów, nadmiernie szybka, niebezpieczna jazda samochodem, częste wypadki samochodowe, łatwe wdawanie się w gwałtowne spory i bójki, nękanie innych, używanie przemocy fizycznej wobec innych, okrucieństwo wobec zwierząt, kradzieże, oszustwa szereg innych), zachowania takie często przebiegają z nadmierną impulsywnością, czasami towarzyszy im całkowita niemożność zapanowania nad intensywnymi emocjami i potrzeba ich szybkiego rozładowania.

  1. Dysfunkcje behawioralne wynikające z nadużywania substancji psychoaktywnych, zaburzeniami nawyków i popędów oraz zaburzenia funkcji fizjologicznych (odżywiania, snu, funkcji seksualnych)

Dotyczą bardzo rozległych obszarów funkcjonowania – w kwalifikacjach klinicznych umieszczonych w kilku podkategoriach. Ich cechą wspólną jest wystąpienie znaczącego, dominującego czynnika behawioralnego określającego główny obszar problemowy.

Zazwyczaj w sposób znaczący pogarszają one funkcjonowanie pacjentów, stając się zarówno źródłem przykrych objawów (lęku, smutku, drażliwości, napadów złości), jak i trudności w funkcjonowaniu (rodzinnym, zawodowym, finansowym). W przeciwieństwie do dwóch wyżej wymienionych grup objawów (gdzie o konieczności leczenia decydowała skala ich nasilenia) tutaj zawsze należy co najmniej przeprowadzić kliniczną diagnozę problemu. Stanowią zawsze wskazanie do intensywnego, skoordynowanego postępowania klinicznego, którego istotna częścią będzie psychoterapia (w tym wypadku częściej psychoterapia poznawczo-behawioralna w pierwszym etapie leczenia).

Możemy tutaj mówić o:

zaburzeniach spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych (między innymi alkoholu, marihuany, leków uspokajających z grupy benzodiazepin, nikotyny, amfetaminy, ekstazy, heroiny i szeregu innych substancji); mogą one przyjmować charakter nadużywania (tzw. spożywanie szkodliwe) lub pełnoobjawowego zespołu zależności; dokładny opis wyżej wymienionych zespołów objawowych dostępny jest tutaj;

zespołach uzależnień behawioralnych, należą do nich uzależnienie od hazardu, Internetu, gier komputerowych, seksu (tzw. hiperseksualizm), zakupów, pracy i innych aktywności; ta kategoria zaburzeń budzi pewne kontrowersje głównie ze względu na nadmierne jej rozszerzanie i jednoczesne wyodrębnianie izolowanych zespołów dysfunkcji, często bez zobaczenia kluczowych problemów osobowościowych, jakie stoją u ich wystąpienia;

zaburzeń odżywania w tym zwłaszcza anoreksji i bulimii należących do zespołów zaburzeń psychicznych o szczególnie trudnym przebiegu, również innych zespołów objawowych takich jak otyłości (często związanej ze współistniejącymi trudnościami emocjonalnymi), ortoreksji czy bigoreksji; wszystkie wymienione zespoły kliniczne wymagają intensywnego i złożonego leczenia psychoterapeutycznego i farmakoterapeutycznego; dokładny opis wyżej wymienionych zespołów objawowych dostępny jest tutaj;

zaburzeń snu ze szczególnym uwzględnieniem bezsenności, objawy takie mogą zarówno współistnieć w innych zespołach klinicznych (np. zaburzeniach depresyjnych czy lękowych), ale występują też jako samoistny zespół objawowy (tzw. nieorganiczne zaburzenie snu), wymagana jest pogłębiona diagnoza kliniczna, a następnie skojarzone leczenie – psychoterapeutyczne i farmakoterapeutyczne, ze względu na nieprawidłowo prowadzone leczenie, zaburzenia snu często powikłane są zespołami zależności od benzodiazepin (środków nasennych); głównym objawem jest skrócenie snu, spłycenie snu, częste przebudzanie się podczas snu, trudności w zaśnięciu, wczesnoranne budzenie się, towarzyszy temu często stałe uczucie zmęczenia, rozdrażnienia, apatii, trudności w skupieniu uwagi, brak koncentracji.

Współistniejące choroby somatyczne mające komponentę psychosomatyczną

Bardzo rozległa i jednocześnie bardzo rzadko podejmująca psychoterapię grupa pacjentów. Należą do niej osoby z całym szeregiem chorób somatycznych (nie somatyzacyjnych), w których istotnym czynnikiem ryzyka jest przeciążenie emocjonalne.

Zgodnie bowiem z definicją Światowej Organizacji Zdrowia choroby psychosomatyczne to “choroby przebiegające albo pod postacią zaburzeń funkcji, albo zmian organicznych dotyczących poszczególnych narządów czy układów, w przebiegu  których czynniki psychiczne odgrywają istotną rolę w występowaniu objawów chorobowych, ich zaostrzeniu i zejściu choroby”.

Jak widać uznanie znaczenia czynnika psychicznego jest tu jednoznaczne, a pomijanie go zubaża rozumienie etiologii tych zaburzeń.

Zaskakującym w takiej sytuacji jest, że w procesie leczenia pomijany jest obszar psychiki, a jeśli już to leczenie to prowadzone jest często w sposób nieefektywny.

Jest to o tyle zdumiewające, że często prowadzone są jednocześnie rozległe oddziaływania medyczne (niezbędne, ale czasami żmudne dla pacjenta, a kosztowne dla systemu opieki zdrowotnej), których efekt bywa niweczony przez brak zmian w przeżywaniu i zachowaniu pacjenta.

W naszej ocenie podjęcie psychoterapii może zasadniczo poprawić funkcjonowanie pacjentów i zwiększyć ich szansę na powrót do dobrego samopoczucia. Ma mieć głównie charakter wspierający dla prowadzonego leczenia somatycznego.

Wymienimy teraz te spośród zespołów klinicznych, co do których istnienie czynnika emocjonalnego (psychosomatycznego) wydaje się być niepodważalne.

  1. Nadciśnienie tętnicze wraz z całą grupą zaburzeń, które są jego następstwem (w tym chorobą wieńcową serca)

Etiologia złożona, ale uwzględniająca istotną rolę czynnika emocjonalnego – określonych predyspozycji osobowościowych (tzw. osobowość typu A – nadmiernie rywalizująca, agresywna, intensywnie przeżywająca stres); w sytuacji niesprzyjających warunków zewnętrznych np. nasilonego stresu następuje aktywizacja mechanizmów neurohormonalnych poprzez uruchomienie procesów hormonalnych w układzie podwzgórze-przysadka-nadnercze odpowiadającego za reakcję na stres, w tym w wypadku nadmierną i powodującą określone skutki kliniczne (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa serca, zwiększenia ryzyka udaru mózgu).

  1. Zespół jelita drażliwego

Etiologia złożona, ale ze zdecydowaną dominacją czynników psychicznych jako źródła problemów zdrowotnych (w badaniach około 85-90% chorych ma współistniejące objawy lękowe, depresyjne i neurasteniczne).

  1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz inne schorzenia górnego odcinka układu pokarmowego (np. refluks żołądka)

Etiologia złożona, podobnie jak wyżej, ale uwzględniająca kluczową rolę czynnika emocjonalnego – określonych predyspozycji osobowościowych (tzw. osobowość typu A – nadmiernie rywalizująca, agresywna, intensywnie przeżywająca stres); w sytuacji niesprzyjających warunków zewnętrznych np. nasilonego stresu następuje aktywizacja mechanizmów neurohormonalnych, zwiększająca prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych zmian fizykalnych, w tym wypadku następuje nadmierna aktywizacja układu współczulnego nerwowego, wzmożone wydzielanie soków żołądkowych, w efekcie następują zmiany kliniczne (wrzody, refluks).

  1. Choroba Leśniowskiego-Crohna,

Etiologia uwzględniająca znaczącą rolę czynników emocjonalnych, czasami dostrzegalne określone predyspozycje osobowościowe u części pacjentów, czasami współistniejące objawy depresyjne bądź lękowe (zwłaszcza anankastyczne).

  1. Astma i inne choroby o tle alergicznym (alergie atopowe skóry, katar sienny, alergie pokarmowe)

Etiologia złożona, ale kluczowe znaczenia czynników psychicznych zwłaszcza jako elementów wzmagających intensywność objawów, kluczowe predyspozycje osobowościowe, bardzo często współistniejące objawy lękowe o znacznym nasileniu (bardzo często zespół lęku napadowego, agorafobia).

  1. Gościec przewlekły i inne schorzenia reumatologiczne (kolagenozy, fibromialgia)

Etiologia złożona, ale uwzględniająca wpływ czynników psychicznych na uruchomienie procesów autoagresywnych, będących istotą tych schorzeń, określone predyspozycje osobowościowe u części pacjentów.

  1. Migrena i inne zespoły bólowe (przewlekłe bóle głowy, kręgosłupa)

Etiologia złożona, bardzo często kluczowy element emocjonalny będący korelacją predyspozycji osobowościowych i niesprzyjających czynników środowiskowych (przewlekły stres, deprywacja potrzeb emocjonalnych), często współistniejące zaburzenia depresyjne, rzadziej lękowe i neurasteniczne.

Prawdopodobnie czynniki emocjonalne odgrywają znaczącą rolę w większości schorzeń somatycznych, oczywiście często należy mówić o wpływie na rozwój choroby, a nie roli decydującej.

Włączenie psychoterapii do procesu leczenia zalecane jest już przez większość programów medycznych, wydaje się jednak, że pacjentom trudno jest uznać znaczenie takowych oddziaływań. Zrozumienie tego, jak bardzo istotne w procesie leczenia może być zmodifkowanie nieprawidłowych wzorców osobowościowych jest początkiem sukcesu.

Wybór najbardziej odpowiedniej formy psychoterapii pozwala na zintensyfikowanie procesu leczenia poprzez skoncentrowanie oddziaływań psychoterapeutycznych zmianie bardzo konkretnych obszarów psychiki – modyfikacji nieprawidłowych schematów myślowych, wygaszeniu nadmiernych reakcji emocjonalnych, zmianie dysfunkcjonalnych zachowań.

Oznacza to, że preferowaną formą psychoterapii będzie krótkoterminowa psychoterapia poznawczo-behawioralna z precyzyjnie określonym kontraktem terapeutycznym. Ewentualne wskazania do oddziaływań długoterminowych mogą być określone w przebiegu leczenia, gdy pogłębiona diagnoza określi konieczność głębszej modyfikacji struktur osobowościowych.

Pamiętajmy: psychoterapia jest metodą wspierającą i nigdy nie zakłóca procesu leczenia prowadzonego przez lekarzy specjalistów. Ma pomagać w procesie leczenia, a nie go zastępować.

Zawsze w zaburzeniach psychosomatycznych wiodąca rola w procesie leczenia należy do lekarzy – specjalistów chorób wewnętrznych.

Dysfunkcje związane z doświadczeniem wydarzenia traumatycznego

Opis skarg zgłaszanych jako następstwo doświadczenia wydarzenia traumatycznego stanowi integralną część punktu, Zaburzenia związane z doświadczeniem sytuacji traumatycznej – opis kliniczny, diagnoza, postępowanie kliniczne, orzecznictwo.

Skargi egzystencjalne

Skargi egzystencjalne nie są zbyt często zgłaszanym powodem podjęcia leczenia psychoterapeutycznego. Zdecydowaliśmy się jednak o nich napisać, aby dookreślić, co w naszej ocenie nie jest wskazaniem do podjęcia psychoterapii. Mamy bowiem poczucie pewnego chaosu jaki temu towarzyszy – często bowiem pojawiają się opinie, że psychoterapia nie jest leczeniem, a jedną z form rozwoju osobowości (cokolwiek miałoby to oznaczać).

W naszej ocenie jednak psychoterapia jest procedurą medyczną, której naczelnym celem jest właśnie leczenie, zmiana nieprawidłowych wzorców osobowościowych.

W olbrzymiej większości osoby zgłaszające się na psychoterapię robią to, ponieważ odczuwają jakiś rodzaj dyskomfortu, cierpienia psychicznego, a nie dlatego, żeby rozwinąć osobowość. Dlatego myślimy, że uczciwym jest określić jasno, że naszą rolą i powołaniem jest leczenie, a koniecznością jest trzymanie się zasad określonych w medycynie.

Oczywiście istnieje możliwość spotykania się celem rozwoju osobowości, ale rzecz jasna nie będzie ona już należeć do obszarów psychoterapii klinicznej, bardziej będzie przypominała doświadczenia różnego rodzaju ruchów rozwoju świadomości czy pozywanego myślenia (cokolwiek miałoby to oznaczać). W niektórych zaś aspektach zbliżać się będzie do doświadczeń uczestnictwa w różnego rodzaju ruchach religijnych czy parareligijnych.

Jak wobec tego oceniamy kogoś, kto zgłasza się mówiąc, że źródłem jego dyskomfortu jest cierpienie egzystencjalne?

Osoba, która zgłaszając się, informuje o poczuciu braku głębszego sensu w życiu, braku ważnych celów życiowych, jakimś rodzaju ideowej pustki.

Kluczowa w takowym wypadku jest pogłębiona diagnoza kliniczna – musimy ocenić czy za zgłaszanymi skargami nie kryje się jakiś inny problem – stricte medyczny czy psychologiczny. Czy nie jest to przejawem istotnych trudności osobowościowych, które w ten właśnie sposób się ujawniają albo nie jest demonstracją utajonej depresji czy neurastenii (często w obydwóch skargi bywają podobne).

Jeśli wykluczymy czynniki medyczne czy psychologiczne, to naszym zadaniem jest poinformowanie o tym pacjenta i jednoczesne zwrócenie mu uwagi na inne niż psychoterapia możliwości szukania sensu w życiu.

Nie uważamy bowiem, aby psychoterapia mogła rościć sobie prawo do zajmowania się rzeczami, co do których nie została powołana i wobec, których nie ma odpowiednich narządzi oddziaływania.

MT