O czym rozmawia się z psychoterapeutą? W kolejnych akapitach chciałbym przybliżyć trzy zasadnicze płaszczyzny, które obejmuje dialog terapeutyczny, umożliwiając badanie i zmianę wewnętrznego świata pacjenta.
Przeszłe doświadczenia i relacje
Podejście psychodynamiczne bazujące na koncepcjach psychoanalitycznych przyjmuje rozwojową perspektywę patrzenia na człowieka i jego osobowość, czyli to, jacy jesteśmy jest sumą naszego biologicznego, konstytucjonalnego wyposażenia oraz procesów rozwojowych. W toku rozwoju dziecka zachodzi szereg procesów i etapów, które kształtują jego osobowość. Deficyt w obrębie podstawowych potrzeb, nierozwiązanie bądź patologiczne rozstrzygniecie w obrębie któregoś z wyzwań rozwojowych, traumatyczne doświadczenia, niekorzystne lub szczególnie trudne relacje z ważnymi postaciami ze świata małego człowieka mogą skutkować trudnościami w życiu psychicznym człowieka dorosłego.
Zdarza się, że potocznie tłumacząc czyjeś dorosłe „niedorosłe” zachowanie czy sposób przeżywania mówi się o tzw. trudnym dzieciństwie. Warto w tym miejscu rozróżnić jednak to, co socjologicznie i kulturowo uważamy za trudne dzieciństwo od perspektywy psychologicznej, która za punkt wyjścia dla rozumienia wszelkich doświadczeń przyjmuje ich wewnętrzny obraz i interpretację. Przekłada się to na rozumienie trudności pacjenta w gabinecie psychoterapeutycznym, w którym socjologia ustępuje miejsca psychologii. Dlatego przywoływanie doświadczeń dzieciństwa, przeszłości, istotnych relacji badane jest przede wszystkim jako emanacja wewnętrznych obrazów zdarzeń czy osób z życia pacjenta. Istotą rozumienia trudności jest subiektywny świat przeżyć, a mniej istotne jest obiektywne, reporterskie spojrzenie.
Narracja, jaką o swoim przeszłym życiu posiada pacjent, pozwala zrozumieć narrację jaką tworzy „pisząc” swoje aktualne życie, a wgląd w ten obszar pozwala przerwać często nieświadomie powielaną, wciąż tę samą, historię. Pacjenci często posiadają swój osobisty mit rozpisany przez dramaturga niesionego nieświadomym natchnieniem, który nie chcąc znudzić widza na przestrzeni życia, zmienia aktorów, scenerię, czas i miejsce akcji, pozostawiając niezmiennymi wiodące afekty, charaktery oraz wiążące akcję sceny swojego dzieła. Spojrzenie w przeszłość daje szansę na stanie się literackim znawcą i krytykiem własnego mitu, a z czasem jego bardziej świadomym twórcą. Często w trakcie trwania terapii można obserwować jak historia życia i relacji może być plastyczna i opowiadana na nowo przy dostępie do szerszego kontekstu emocjonalnego, zmianie wewnętrznego stosunku do siebie i swoich doświadczeń. Poza opowieścią, przywoływaniem wspomnień przyczynkiem do poznawania przeszłych motywów aktualnych trudności jest obserwowanie charakterystycznych dla kluczowych etapów rozwojowych fiksacji, tendencji do regresji czy konfliktów wewnętrznych, co pozostaje zadaniem wyposażonego w psychoanalityczne koncepcje rozwoju człowieka, własny warsztat pracy oraz terapeutyczną intuicję psychoterapeuty.
Aktualne trudności
Zazwyczaj to właśnie aktualne problemy związane ze zdrowiem psychicznym sprawiają, że pacjent decyduje się zgłosić do psychiatry, psychologa, psychoterapeuty. Przykre objawy psychiczne, psychosomatyczne, trudności w relacjach z ludźmi, powtarzane i niezrozumiałe porażki zawodowe i osobiste, doświadczenie straty bliskiej osoby czy szeroko pojęte nieradzenie sobie z różnymi obszarami rzeczywistości zewnętrznej i wewnętrznej z perspektywy osoby udającej się do specjalisty są płaszczyzną, w której oczekuje szybkiej i wyraźnej poprawy.
Psychoterapeuta uczestnicząc w rozmowie o aktualnych trudnościach pacjenta, będzie używał profesjonalnego narzędzia, jakim jest dla niego teoria psychoanalityczna. Skoro już piszę o narzędziach pozwolę sobie rozbudować tę rzemieślniczą metaforę, zwłaszcza, że bliskie jest mi ujęcie zawodu psychoterapeuty w kategoriach wysoce wykwalifikowanego rzemiosła. Wyobraźmy więc sobie przez chwilę sytuację zgłoszenia się pacjenta z problemem do psychoterapeuty w kategoriach wizyty klienta w warsztacie samochodowym. Kierowca samochodu, w którym objawem będzie niepokojący stukot i jego nie do końca jasne przełożenie na komfort jazdy, może opisać przykre dla ucha dźwięki i opowiedzieć o niemiłej przygodzie na trasie, kiedy coś wyraźnie utrudniało mu płynną i swobodną podróż. Może nawet przejechać się z mechanikiem wokół warsztatu, aby zobrazować problem. Ta wspólna przejażdżka będzie sprzyjać uzyskaniu zgody co do tego, że z autem coś jest nie tak, jednak mechanik jako specjalista od samochodów, będzie nasłuchiwał stukotu i diagnozował nieprzyjemne odczucia z jazdy, definiując je swoim fachowym językiem, tworząc w głowie mapę możliwego problemu, mając wyobrażenie o zepsutych częściach, sposobie dotychczasowego użytkowania, wcześniejszych uszkodzeniach i usterkach oraz kreując plan naprawczy. Kiedy auto będzie naprawione, to znów o aktualnym stanie klient i mechanik mogą porozmawiać i myśleć w nieco innym ujęciu, odnosząc je do własnego subiektywnego języka pojęć dotyczących sprawności auta, choć z pewnością będą zgodni co do tego, że można nim dalej bezpiecznie pokonywać kolejne kilometry.
Aktualny opis rzeczywistości przez pacjenta będzie relacją z aktualnie pokonywanych kilometrów w swoim życiu i jedną z płaszczyzn diagnozy dotyczącej ewentualnych trudności lub poprawy w ich zakresie. Przy czym psychoterapeuta poza samymi wrażeniami relacjonowanymi przez pacjenta będzie przy pomocy swojego zestawu narzędzi odnosił się do kompleksowego rozumienia pacjenta, pamiętając jego historię, diagnozując poszczególne obszary i struktury osobowości, sprzyjając uelastycznieniu i stosowaniu dojrzalszych mechanizmów obronnych. Wracając do metafory warsztatu samochodowego można przyjąć, że praca terapeuty będzie zmierzać ku uzyskaniu przez pacjenta zdolności do płynnego prowadzenia swojego samochodu, który będzie wystarczająco sprawny, aby swobodnie poruszać się tak po bezdrożach, jak i w ruchu ulicznym w kontakcie z innymi zmotoryzowanymi użytkownikami dróg.
Mam nadzieję, że metafora warsztatu przy swej obrazowej funkcji nie będzie dla nikogo ujmująca, zwłaszcza, że w gabinecie psychoterapeuty zepsuty samochód jest integralną częścią osobowości pacjenta. Rysuje ona pewną przestrzeń wspólną, w której toczy się dialog i która dotyczy aktualnych trudności pacjenta, a jednocześnie uwypukla nieco inne ich ujęcie przez profesjonalistę, posługującego się wiedzą psychoanalityczną jako podstawowym narzędziem pracy. Narzędziem tworzącym perspektywę pozwalającą w dialogu z pacjentem pomóc mu w zrozumieniu mechanizmów obronnych, którymi się posługuje, powtarzających się wzorców przeżywania siebie i innych, symboliki i funkcji, jaką mogą pełnić objawy czy też dysfunkcyjne rozwiązania w obszarach konfliktowych.
Tu i teraz.
Płaszczyzna dialogu dotyczącego tu i teraz odnosi się do eksplorowania myśli, uczuć, wyobrażeń pacjenta pojawiających się w relacji z terapeutą. Ten wymiar psychoterapii psychodynamicznej sięgający swoimi korzeniami Freudowskiego psychoanalitycznego warsztatu pracy opierającego się na przeniesieniowo-przeciwprzeniesiowym charakterze relacji pacjenta z psychoanalitykiem, jest kluczowy dla leczenia.
Szczególny charakter relacja pacjent-psychoterapeuta zawdzięcza swoistej ramie, w jakiej jest osadzona. Składają się na nią określony czas i miejsce sesji, wstrzemięźliwość terapeuty co do odsłaniania swojej prywatności, systemu wartości, własnych poglądów dotyczących rzeczywistości i uczuć, czy osobistego stosunku do pacjenta i jego problemów. O charakterze relacji decyduje również stosunek zależności osoby podejmującej leczenie od wiedzy i doświadczania terapeuty.
Wymienione wyżej warunki psychoterapii psychodynamicznej mogą się wydawać nienaturalne lub wręcz budzić sprzeciw i niepokój, ale są jasno postawione przed pacjentem na początku terapii i pełnią określoną funkcję. Dają przestrzeń do pojawienia się, doświadczania, badania i leczenia charakterystycznych dla pacjenta obszarów konfliktowych, specyficznych wzorców relacyjnych, wnioskowania o dojrzałości wewnętrznych struktur psychicznych, czy ewentualnego ujawnienia się obszarów deficytowych w oparciu o sposób funkcjonowania i przeżywania relacji z terapeutą. Pacjent wypełnia niewiadomą, jaką jest dla niego sytuacja terapii, swoimi wyobrażeniami, fantazjami, lękami i pragnieniami. Z dużym prawdopodobieństwem można powiedzieć, iż to, czy pacjent będzie sobie wyobrażał terapeutę np. jako życzliwie nastawionego względem niego lub chcącego jedynie zarobić „łatwe pieniądze na swoim pacjencie”, jako oceniającego krytycznie wybory życiowe pacjenta lub w przeżyciu pacjenta mającego wspaniałe życie rodzinne i kochającą gromadkę dzieci, jako atrakcyjnego lub odrażającego, wyjątkowego, nieudanego, czy też kojącego i uspokajającego lub karzącego i surowego będzie zdeterminowane wewnętrznym światem pacjenta. Oczywiście możliwości wyżej przytoczone są jedynie namiastką tego, jak może być przeżywany terapeuta lub sytuacja terapeutyczna, często skrywając pod swą dostępną świadomości pacjenta i terapeuty komponentą niejawne, wyparte, zaprzeczone znaczenia i afekty.
Świat wewnętrznych obiektów relacji oraz łączących je afektów jest niejako nieświadomą pamięcią poznawczą i emocjonalną wcześniejszych doświadczeń bycia w relacjach, zwłaszcza relacjach zależności, których prototypem są najwcześniejsze relacje z opiekunami. Tworzą one matrycę relacyjną, do której włączane są i która częściowo modyfikowana jest przez kolejne doświadczenia. Takim doświadczeniem, które może być korektywne względem istniejących dezadaptacyjnych wzorców relacyjnych, może stać się relacja terapeutyczna.
Dlatego zajmowanie się relacją psychoterapeuta-pacjent w trakcie sesji terapeutycznych, podążanie i eksplorowanie sposobu jej przeżywania w toku trwania terapii, niepodejmowanie przez terapeutę nieświadomie wystosowanego przez pacjenta zaproszenia do odtworzenia traumatyzujących doświadczeń, stanowi fundament leczenia zaburzeń psychicznych.
Warto zaznaczyć, że psychoterapeuta także doświadcza poznawczo i emocjonalnie swojego pacjenta. Nie jest jedynie kolekcjonerem kolejnych puzzli jakimi są opowieści, objawy czy uczucia pacjenta, które można by niemal machinalnie dopasować do siebie dzięki wiedzy z podręcznika zawierającego klasyfikację zaburzeń psychicznych. Skojarzenia, myśli, odczucia terapeuty w reakcji na pacjenta stanowią swoistą przeciwprzeniesieniową odpowiedź na to, co w przestrzeń relacji terapeutycznej swoim świadomym i nieświadomym byciem wnosi pacjent, ale również są determinowane częściowo świadomością i nieświadomością terapeuty. Badanie własnych przeżyć związanych z pacjentem pozwala terapeucie lepiej zrozumieć wewnętrzny świat pacjenta, sposób jego bycia z innymi ludźmi, niedostrzegane przez niego aspekty osobowości czy konflikty.
Dzięki zachowaniu pamięci zarówno terapeuty jak i pacjenta, co do tego, że jest to sytuacja psychoterapii, możliwa staje się wspólna refleksja nad tymi przeżyciami i włączenie ich w obszar świadomości, powiązanie z podobnym stosunkiem do różnych osób, zdarzeń, przeżyć zachodzących poza gabinetem psychoterapeutycznym oraz znalezienie pierwotnych, zazwyczaj rozwojowo wcześniejszych, przyczyn określonej problematyki, zwłaszcza kiedy okazuje się ona dezadaptacyjna w życiu pacjenta. Tym samym wszystkie opisane wyżej płaszczyzny dialogu terapeutycznego znajdują miejsce w przestrzeni kolejnych sesji terapeutycznych, dając szansę na wyleczenie i pozbycie się uciążliwych objawów, uzyskanie stabilnego i pełniejszego obrazu siebie oraz innych, możliwość budowania satysfakcjonujących związków i radzenia sobie ze światem będąc dla pacjenta wymierną korzyścią wynikającą z podjęcia psychoterapii.
MW
