LECZENIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI
Zaburzenia osobowości dotyczą nie tylko pojedynczych objawów, ale bardziej trwałych sposobów przeżywania siebie, innych ludzi i relacji. Trudności mogą obejmować m.in. niestabilne poczucie własnej wartości, problemy z tożsamością, intensywne i zmienne emocje, impulsywność, trudności w bliskości, powtarzające się konflikty w relacjach czy sztywne sposoby radzenia sobie z napięciem.
Dlatego ich leczenie wymaga zwykle czegoś więcej niż skoncentrowania się na pojedynczym objawie. Ważne jest rozumienie całej organizacji osobowości i mechanizmów, które powodują, że podobne trudności powtarzają się w różnych sytuacjach życiowych.
Od objawu do struktury osobowości
W psychoterapii zaburzeń osobowości interesuje nas nie tylko to, czego pacjent doświadcza w danym momencie, ale również bardziej trwały sposób jego funkcjonowania.
Szczególną uwagę zwracamy na:
- spójność i stabilność tożsamości,
- sposób tworzenia i utrzymywania relacji z innymi,
- zdolność do regulowania intensywnych emocji i impulsów,
- charakter stosowanych mechanizmów obronnych,
- sposób przeżywania agresji, zależności, bliskości i seksualności,
- jakość systemu wartości, ideałów i stosunku do samego siebie,
- zdolność do realistycznego rozumienia siebie, innych osób i sytuacji interpersonalnych.
Dzięki temu możliwe jest określenie nie tylko rodzaju objawów, ale również poziomu i charakteru trudności osobowościowych. Ma to zasadnicze znaczenie dla wyboru odpowiedniego sposobu leczenia.
Różne obrazy zaburzeń osobowości
Zaburzenia osobowości mogą przyjmować bardzo różne formy. U części osób dominują trudności związane z niestabilnością emocjonalną i relacyjną, u innych bardziej widoczne są problemy z poczuciem własnej wartości, nadmierną kontrolą, zależnością, wycofaniem czy unikaniem bliskości.
Osobowość borderline może wiązać się z dużą niestabilnością emocjonalną, silną wrażliwością na odrzucenie, impulsywnością, zmiennym obrazem siebie i trudnością w utrzymywaniu stabilnego obrazu innych ludzi. Relacje mogą być bardzo intensywne, a przeżywanie siebie i innych łatwo zmieniać się pomiędzy skrajnymi biegunami. U części pacjentów pojawiają się również zachowania autodestrukcyjne, gwałtowne kryzysy oraz trudności w regulacji agresji.
W przypadku osobowości narcystycznej trudności nie muszą polegać wyłącznie na jawnej wielkościowości czy potrzebie podziwu. Mogą również obejmować dużą zależność poczucia własnej wartości od oceny innych, silną wrażliwość na krytykę i niepowodzenie, wstyd, zazdrość, chwiejność samooceny oraz trudności w bliskości i wzajemności. U niektórych osób dominują bardziej widoczne cechy wielkościowe, u innych kruchość, wycofanie i szczególna podatność na zranienie narcystyczne.
W praktyce klinicznej spotykamy również inne dominujące wzorce osobowościowe, między innymi:
- obsesyjno-kompulsywne – związane z nasilonym perfekcjonizmem, potrzebą kontroli, wysokimi wymaganiami wobec siebie, trudnością w spontaniczności i nadmiernym podporządkowaniem życia obowiązkom;
- unikające – z silnym lękiem przed oceną, odrzuceniem lub zawstydzeniem oraz ograniczaniem relacji mimo potrzeby bliskości;
- zależne – z trudnością w samodzielnym podejmowaniu decyzji, silną potrzebą oparcia w innych i lękiem przed utratą ważnej relacji;
- schizoidalne – z większym wycofaniem z relacji, ograniczoną potrzebą kontaktu lub trudnością w godzeniu potrzeby bliskości z obawą przed zależnością i utratą autonomii;
- paranoidalne – z nasilonym brakiem zaufania, czujnością oraz tendencją do przeżywania zachowań innych jako zagrażających, krytycznych lub wrogich;
- histrioniczne – związane z dużym znaczeniem relacji, potrzebą bycia zauważonym i szczególną wrażliwością na zainteresowanie, atrakcyjność oraz potwierdzenie własnej wartości przez innych.
W tradycji psychodynamicznej opisuje się również masochistyczne wzorce funkcjonowania, w których człowiek może wielokrotnie wikłać się w sytuacje prowadzące do cierpienia, rezygnować z własnych potrzeb, mieć trudność z korzystaniem z sukcesu lub kierować złość i agresję przeciwko sobie.
Takie określenia nie powinny być jednak traktowane jako proste etykiety opisujące całą osobę. U jednej osoby mogą współwystępować cechy charakterystyczne dla kilku wzorców. Dla planowania leczenia często ważniejsze od samej nazwy zaburzenia jest nasilenie trudności, poziom organizacji osobowości oraz sposób funkcjonowania pacjenta w relacjach, pracy i innych obszarach życia.
Psychoterapia Skoncentrowana na Przeniesieniu – TFP
Jednym z wyspecjalizowanych modeli psychodynamicznego leczenia zaburzeń osobowości jest Psychoterapia Skoncentrowana na Przeniesieniu (Transference-Focused Psychotherapy, TFP).
TFP została rozwinięta na gruncie teorii relacji z obiektem Otto Kernberga i jego współpracowników. Szczególne zastosowanie znajduje w leczeniu pacjentów z bardziej złożonymi zaburzeniami osobowości, zwłaszcza z osobowością borderline, ale jej współczesne rozwinięcia wykorzystywane są również w pracy z innymi zaburzeniami osobowości, w tym problematyką narcystyczną.
Podstawowym założeniem TFP jest to, że utrwalone sposoby przeżywania siebie i innych ujawniają się nie tylko w relacjach poza terapią, ale również w relacji z terapeutą. To właśnie ta relacja staje się jednym z głównych miejsc obserwowania, rozumienia i stopniowego modyfikowania problematycznych wzorców.
Pacjent może na przykład doświadczać innych osób naprzemiennie jako idealnych i całkowicie rozczarowujących, a siebie jako silnego i niezależnego albo przeciwnie — bezwartościowego i całkowicie zależnego. W terapii możliwe jest stopniowe rozpoznawanie takich rozszczepionych sposobów przeżywania i integrowanie ich w bardziej spójny obraz siebie i innych.
Jak wygląda praca w TFP?
TFP jest terapią ustrukturyzowaną. Leczenie poprzedza dokładna diagnoza oraz ustalenie zasad terapii i jej celów.
W czasie sesji terapeuta zwraca uwagę przede wszystkim na to, co aktualnie dzieje się w relacji terapeutycznej. Wykorzystuje m.in.:
- klaryfikację – pomagającą dokładniej zobaczyć i nazwać doświadczenie pacjenta,
- konfrontację – zwracającą uwagę na sprzeczności i powtarzające się wzorce,
- interpretację – pomagającą rozumieć ich psychologiczne znaczenie i związki pomiędzy różnymi sposobami przeżywania siebie i innych.
Celem nie jest przekonywanie pacjenta, że jego sposób przeżywania jest „błędny”. Chodzi o stopniowe zwiększanie zdolności do dostrzegania bardziej złożonego obrazu siebie i innych, tolerowania ambiwalencji oraz lepszego rozumienia własnych emocji, motywów i reakcji.
Na czym polega zmiana?
Zmiana w leczeniu zaburzeń osobowości może przebiegać na kilku poziomach i nie wszystkie jej elementy pojawiają się w tym samym tempie.
Stosunkowo wcześniej może pojawić się poprawa adaptacyjna — pacjent zaczyna lepiej radzić sobie w codziennym życiu, ogranicza zachowania impulsywne, skuteczniej reguluje emocje, podejmuje bardziej przemyślane decyzje i rzadziej wchodzi w sytuacje prowadzące do powtarzających się kryzysów.
Zmiana może być widoczna w różnych obszarach funkcjonowania:
- zawodowym i edukacyjnym – większej zdolności do systematycznej pracy, podejmowania odpowiedzialności, tolerowania frustracji, współpracy i wykorzystywania własnych możliwości;
- osobistym i relacyjnym – większej stabilności związków, lepszym rozumieniu własnych potrzeb i granic, większej zdolności do bliskości, wzajemności i tolerowania różnic;
- w sposobie korzystania z czasu wolnego – większej zdolności do zainteresowania światem, rozwijania pasji, odpoczynku, przyjemności oraz angażowania się w aktywności, które nie służą jedynie rozładowywaniu napięcia;
- w rozumieniu siebie – coraz większej zdolności do dostrzegania własnych emocji, motywów, konfliktów i powtarzających się wzorców bez konieczności natychmiastowego działania pod ich wpływem.
Głębszym i zwykle bardziej długoterminowym celem leczenia jest zmiana strukturalna osobowości. Może ona obejmować:
- bardziej spójne i stabilne poczucie własnej tożsamości,
- zdolność do widzenia siebie i innych w sposób mniej skrajny i bardziej realistyczny,
- lepszą regulację emocji i impulsów,
- bardziej elastyczne mechanizmy obronne,
- większą zdolność do tworzenia bliskich i stabilnych relacji,
- bardziej dojrzałe przeżywanie agresji, zależności, intymności i seksualności,
- stabilniejszy system wartości i mniej destrukcyjny stosunek do samego siebie,
- większą zdolność do refleksji nad własnym doświadczeniem i rozumienia perspektywy innych osób.
Poprawa funkcjonowania może więc pojawiać się wcześniej niż pełniejsza zmiana strukturalna. Z czasem oba poziomy mogą się wzajemnie wzmacniać: większa stabilność w codziennym życiu sprzyja głębszej pracy terapeutycznej, a zmiana w strukturze osobowości zwiększa zdolność do bardziej trwałego i elastycznego funkcjonowania.
Leczenie zaburzeń osobowości w Relatio
W Relatio przykładamy szczególną wagę do diagnozy struktury osobowości i dostosowania sposobu prowadzenia psychoterapii do rzeczywistych potrzeb pacjenta.
W pracy z bardziej złożonymi trudnościami osobowościowymi ważnym punktem odniesienia jest Psychoterapia Skoncentrowana na Przeniesieniu (TFP) oraz współczesne psychodynamiczne modele leczenia zaburzeń osobowości.
Leczenie opiera się na regularnych sesjach, jasno określonych zasadach terapii, bieżącej ocenie procesu oraz pracy nad tym, co ujawnia się zarówno w życiu pacjenta, jak i w relacji terapeutycznej.